肝移植患者ERCP术后抗生素预防作用的系统评价与Meta分析：感染控制与耐药性挑战

《Eco-Environment & Health》：Role of antibiotic prophylaxis in liver transplant patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a systematic review and meta-analysis

本刊推荐：为解决肝移植患者ERCP术后感染预防策略的争议，研究人员开展了首项针对该高危人群的抗生素预防效果系统评价。研究汇总了26项研究超过3800例患者数据，发现尽管普遍使用预防性抗生素，胆汁定植率仍高达80.1%，且对常用抗生素（如庆大霉素54.1%、头孢曲松53.7%）耐药率显著。结果支持采用哌拉西林/他唑巴坦（耐药率26.2%）等广谱方案，为个体化预防策略提供了微生物学依据。

　　

肝移植作为终末期肝病患者的重要治疗手段，近年来手术量持续增长，仅2023年美国就完成超过1万例手术。然而，移植成功只是第一步，约5%-25%的术后患者会出现胆道并发症，包括胆管狭窄、胆漏、胆管结石等，这些问题常常需要通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）来解决。ERCP虽然是一种有效的诊断和治疗手段，但其本身存在感染风险，特别是对于需要长期服用免疫抑制剂的移植患者来说，这种风险更加突出。

目前临床指南推荐肝移植患者ERCP前使用预防性抗生素，但这一做法背后存在诸多争议：一方面，免疫抑制患者确实需要更强有力的感染防护；另一方面，抗生素的滥用可能导致耐药菌产生，反而增加治疗难度。更关键的是，现有证据多来自普通人群研究，缺乏针对肝移植这一特殊群体的专门评估。这种知识空白使得临床决策缺乏精准依据，医生们往往需要在感染预防和耐药风险之间艰难权衡。

为解决这一临床难题，由克利夫兰诊所领衔的研究团队开展了首项针对肝移植患者ERCP抗生素预防效果的系统评价和Meta分析。研究人员系统检索了建库至2025年6月的四大数据库，最终纳入26项研究，涵盖超过3800例肝移植患者和7300次ERCP操作，旨在全面评估预防性抗生素在这一特殊人群中的实际效果和耐药现状。

研究采用了系统评价和Meta分析的方法论框架，严格遵循PRISMA声明，并在PROSPERO平台完成注册（CRD42024604381）。研究团队通过PubMed、Embase、Cochrane CENTRAL和Scopus等数据库进行系统性文献检索，使用Covidence平台进行文献管理和去重处理。两名研究者独立进行文献筛选和数据提取，采用ROBINS-I工具评估非随机研究的偏倚风险。统计分析使用R语言meta包进行，通过随机效应模型合并效应量，对并发症发生率、感染率等指标分别进行患者水平和操作水平的汇总分析，并通过亚组分析和meta回归探讨异质性来源。

研究结果显示，在接受抗生素预防的肝移植患者中，ERCP术后总并发症发生率为25.7%（按患者计）和6.7%（按操作计）。具体到感染类型，胆管炎发生率为8.6%（患者水平）和3.5%（操作水平），胰腺炎发生率为6.1%（患者水平）和1.9%（操作水平）。值得注意的是，尽管普遍使用预防性抗生素，胆汁培养阳性率仍高达80.1%，且分离菌株对常用预防性抗生素的敏感性仅为63.7%。

在耐药性分析方面，研究人员发现了令人担忧的趋势。胆道分离菌对庆大霉素的耐药率达到54.1%，对头孢曲松耐药率为53.7%，对环丙沙星耐药率为37.4%。相比之下，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低（26.2%），对碳青霉烯类的耐药率为26.6%。更值得关注的是，24.3%的分离株对多种抗生素耐药，这一比例显著高于普通ERCP人群。

亚组分析显示，地理区域、预防方案类型等因素均对感染率有显著影响。Meta回归分析发现，移植后时间与并发症发生率呈负相关，而女性患者比例较高与胆管炎风险降低相关。这些发现提示患者特征和临床因素在感染风险中扮演重要角色。

在讨论部分，作者强调尽管预防性抗生素使用与较低的ERCP术后感染率相关，但高胆汁定植率和显著的抗生素耐药性问题不容忽视。特别值得注意的是，胆汁培养与血培养结果之间存在明显差异，血培养阳性率仅为30%左右，这提示在免疫抑制患者中，局部感染可能不总是伴随菌血症发生。

研究人员指出，当前基于普通人群的预防策略可能不适用于肝移植患者。考虑到该群体特殊的免疫状态和频繁的医疗接触，需要更加个体化的预防方案。基于耐药性数据，哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯类抗生素可能更适合作为高危患者的预防选择，但这一结论需要前瞻性研究验证。

研究的创新性在于首次专门针对肝移植这一高危人群进行系统评估，提供了迄今为止最全面的感染流行病学和耐药性数据。然而，作者也坦承研究的局限性，主要是纳入研究均为观察性设计，缺乏未使用抗生素的对照组，这限制了因果推断的强度。此外，各研究在抗生素种类、剂量和给药时机上的差异也可能影响结果的准确性。

这项研究的意义在于为肝移植患者ERCP围术期管理提供了重要证据。它不仅证实了当前预防策略在减少感染方面的有效性，也揭示了耐药性问题的严重性，为未来指南更新和临床实践优化指明了方向。研究人员呼吁开展前瞻性随机对照试验，以确定最佳的预防方案，同时强调需要加强抗菌药物管理，平衡感染预防和耐药风险。

最终，这项发表于《Eco-Environment》的研究为我们理解肝移植患者ERCP感染预防的现状和挑战提供了宝贵见解，为改善这一高危群体的临床结局奠定了重要基础。随着耐药菌问题的日益严峻，这种基于微生物学证据的个体化预防策略显得尤为重要，有望在未来指导更加精准的临床决策。