结直肠癌手术质量指标中健康社会决定因素的整合：范围综述与未来方向

《Eco-Environment & Health》：Lung ultrasound vs chest radiography for pneumonia diagnosis in critically ill patients in the intensive care unit: a systematic review and Bayesian network diagnostic meta-analysis

本刊推荐：为解决健康社会决定因素(SDoH)在结直肠癌(CRC)手术质量指标(QIs)整合中的空白，研究人员开展了范围综述。研究发现57.5%的研究评估了SDoH，但存在概念框架缺失、统计方法局限等差距。该研究为促进癌症护理质量监测的公平性提供了实践建议。

　　

在当今医疗质量监测体系中，质量指标(Quality Indicators, QIs)作为标准化、循证的医疗质量衡量工具，已成为评估临床绩效和结局的关键手段。特别是在肿瘤学领域，QIs被广泛应用于癌症护理连续体的质量评估，从癌症筛查到生存期护理。然而，一个令人担忧的问题是，这些质量指标往往忽视了患者的社会背景因素，即健康社会决定因素(Social Determinants of Health, SDoH)。SDoH包括性别、种族、社会经济地位、教育、收入等非医学因素，它们通过"组成因素"和"背景因素"双重途径深刻影响健康结局。

这种忽视可能带来严重后果。以加拿大宫颈癌为例，虽然通过筛查和疫苗接种项目，总体发病率和死亡率有所下降，但黑人女性的发病率却在上升，诊断阶段更晚，死亡率更高。聚合的QI测量可能会掩盖这类亚组差异，由于未能检测到这些差异而加剧不平等。结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)作为全球医疗系统和组织质量改进倡议的首要目标之一，其手术质量指标中SDoH的整合情况尚不明确，这促使研究人员开展了此项系统性的范围综述。

为全面评估SDoH在结直肠癌手术QI中的整合现状，研究团队遵循扩展的Arksey和O'Malley框架，按照系统评价和Meta分析扩展的范围综述首选报告项目(PRISMA-Sc)进行。研究注册于Open Science Framework，检索了MEDLINE、Embase和HealthSTAR从1946年1月1日至2023年1月1日的文献。

研究的主要目标是回答：SDoH是否被整合到接受根治性结直肠癌手术患者的QI制定、报告和测量中？次要目标包括探索整合SDoH时应用的措施和统计方法，以及特定社会决定因素影响QI实现的方向。

研究团队将QI定义为"可与现成医院住院行政数据一起使用的标准化、循证医疗质量衡量标准"，将SDoH定义为"影响健康结局的非医学因素"。采用加拿大健康信息研究所公平分层框架，将SDoH分为九类：年龄、性别、种族、保险、社会经济地位、地理、婚姻状况、教育和医疗保健提供系统。

研究通过Covidence软件进行证据筛选，采用迭代过程进行数据提取，两名独立研究人员完成提取后与研究团队共同审查。统计分析完全采用描述性方法，使用R Studio进行数据可视化和分析，包括条形图、线图、饼图、气泡图和热图等多种可视化手段。

研究结果显示，在去除重复文献后，从3950篇摘要中最终纳入113篇研究进行分析。这些研究来自18个国家的96位作者，其中大多数来自美国(38.9%)，其次是荷兰(13.3%)、加拿大(8.0%)和澳大利亚(7.1%)。值得注意的是，98.2%的研究来自高收入国家，仅1.8%来自中高收入国家，没有来自中低收入或低收入国家的研究。

从研究设计看，最常见的是基于人群的观察性研究(38.9%)，其次是多机构观察性研究(30.1%)。在纳入的研究中，70项(61.9%)报告了医疗系统的QI，33项(29.2%)测量了与QI相关的因素，10项(8.9%)制定了QI。

关键发现是，虽然57.5%(65/113)的研究评估了SDoH，但当排除仅考虑年龄或性别的研究时，评估SDoH的比例降至39.8%(45/113)。研究还发现社会描述符术语存在显著异质性，最常研究的结构是年龄、性别、种族、地理和保险，而较少研究探索教育、家庭结构和医疗保健筹资模式。没有研究探索住房不稳定、食品不安全或交通等结构性决定因素。

在统计方法方面，65项评估SDoH的研究中，21.5%(14/65)仅使用描述性分析，其余78.5%(51/65)检查了调整后的关联。最常用的调整分析方法是多变量逻辑回归(90.2%，46/51)，其次是多变量Cox比例风险(5.9%，3/51)。重要的是，只有49.2%(32/65)的研究测量了SDoH与QI之间的关联，其中56.2%(18/32)描述了变量选择策略，仅12.5%(4/32)探索了交互作用。所有研究都报告了相对效应估计值，没有研究报告相加效应。

文献中探讨了八个QI，包括：足够的淋巴结采集、阴性切缘、适当的化疗(放疗)、"质量"的复合结局、治疗延迟(手术、化疗或放疗)、抢救失败/死亡、括约肌保存和吻合口漏。将报告关联的方向映射到不同QI上的热图显示存在显著变异。

主题分析发现，在制定阶段，QI主要关注安全性、有效性、患者中心性和及时性等医疗质量领域，没有为结直肠癌手术制定的QI在制定过程中提及公平领域。基于人群的基准或审计研究报告了大患者群体的QI，但只有一半(35/70项研究)按SDoH分层报告QI。在测量和统计方法方面，分析选择主要包括多变量回归分析，很少研究探索SDoH与其他因素之间的交互作用。没有研究使用有向无环图来直观描述因果框架，没有研究报告相加效应，也没有应用参考组的理由。

从社会视角看，只有两项研究明确说明了用于衡量社会不平等的概念社会框架。这些论文中用于指导研究设计和结果解释的框架包括Andersen的医疗保健获取行为模型、基于区域的社会阶层指数衡量框架以及理解医疗保健消费中种族不平等概念框架。很少有研究检查医疗系统特征(3.5%，4/113)、家庭结构(2.6%，3/113)或教育因素(1.8%，2/113)。

主要技术方法

本研究采用范围综述方法，基于扩展的Arksey和O'Malley框架，遵循PRISMA-Sc报告规范。检索策略由多伦多大学健康科学图书馆员协助制定，覆盖MEDLINE、Embase和HealthSTAR三大数据库从1946年至2023年的文献。使用Covidence软件进行文献筛选和数据提取，采用双人独立审查机制。统计分析使用R Studio进行描述性分析和可视化呈现，包括多种图表类型和热图分析。

研究结果

SDoH整合现状

研究发现SDoH在结直肠癌手术QI中的整合存在显著差距。按研究重点划分，SDoH在10%的QI制定研究、52.9%的报告研究和81.8%的测量研究中得到评估。这种分布模式表明，虽然研究者在测量阶段开始关注社会因素，但在QI的初始制定阶段对社会公平性的考量明显不足。

统计方法应用

在65项评估SDoH的研究中，多变量逻辑回归成为主导分析方法，占比高达90.2%。然而，只有不到一半的研究真正测量了SDoH与QI之间的关联，其中仅12.5%探索了交互作用，没有研究评估相加效应。这种统计方法的局限性可能掩盖了SDoH对医疗质量的真实影响程度。

社会框架使用

概念社会框架的缺失是另一个重要发现。仅有两项研究明确使用了指导社会不平等衡量的理论框架，如Andersen的行为模型和种族不平等概念框架。这反映了当前研究在理论指导方面的薄弱环节，可能影响对SDoH作用机制的深入理解。

地理分布差异

研究的地理分布显示出明显的不平衡，绝大多数证据来自高收入国家，中低收入国家的代表性严重不足。这种分布不仅限制了研究结果的普遍适用性，也可能掩盖了不同资源设置下SDoH对结直肠癌手术质量影响的差异性。

研究方向与差距

通过热图分析发现，不同SDoH与特定QI之间的关联方向存在显著变异，某些社会因素与特定质量结局呈现一致性关联模式，而其他因素则表现出情境依赖性。这种复杂性凸显了需要更加精细化的分析方法来捕捉SDoH的多维影响。

研究结论与意义

本范围综述系统评估了SDoH在结直肠癌手术QI制定、报告和测量中的整合情况，揭示了多个重要差距。这些差距包括SDoH纳入QI的不一致性、在考虑适当混杂因素和交互作用的情况下对SDoH-QI关联的有限检查、相加效应评估的缺乏以及指导研究设计和解释的概念社会框架的最小使用。

这些发现的重要性在于，如果SDoH没有适当整合到QI监测中，可能会导致对不同社会梯度下实现高质量癌症护理潜在不平等性的不充分测量和理解。这可能阻碍为所有患者改善护理的能力，甚至加剧现有的差异。

为实现医疗质量监测的公平性，未来研究应优先将SDoH纳入QI的描述和验证中，按SDoH分层报告QI，并开发方法创建跨SDoH亚组QI变异的基准。具体建议包括使用有向无环图概念化SDoH与拟议QI之间的相互作用，明确说明混杂因素选择方法，报告相加和相对效应估计值，以及测试潜在交互作用。

在医疗质量监测中采用更加细致入微的方法，可以更准确地识别护理差距，为有针对性的质量改进工作提供信息，最终促进所有患者的公平结果。考虑到全球癌症负担持续上升，且这一负担在社会人口指数较低地区以不成比例的高速度增长，将SDoH纳入癌症手术质量监测对于解决日益扩大的全球差异变得越来越重要。

这项研究通过为结直肠癌手术的质量监测提供关键的社会视角，对现有文献做出了重要贡献。主要观点是聚合QI仅提供了部分情况；整合SDoH提供了必要的背景信息，以解释质量输出，从而实现健康公平并为所有人优化结局。健康公平质量监测可用于识别可能从有针对性的质量改进干预措施中受益最多的异常患者群体。

总之，这项范围综述确定了将SDoH整合到结直肠癌手术QI制定、报告和测量中的实质性差距。为了推进质量护理监测的公平性，未来研究应优先将SDoH纳入QI的描述和验证中，按SDoH分层报告QI，并开发方法创建跨SDoH亚组QI变异的基准。