社区主导的巴尔的摩弱势黑人群体心血管疾病风险降低计划：EngAGE with Heart项目的设计与理论基础

《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》：Design and Rationale of the Community-led Initiative on Cardiovascular Disease Risk Reduction among Older Adults in Underserved Black Populations in Baltimore: The EngAGE with Heart Program

本刊推荐：为解决美国黑人群体心血管疾病(CVD)负担过重及医疗保健差异问题，研究人员在巴尔的摩开展了名为“EngAGE with Heart”的社区主导型准实验干预研究。该项目通过社区健康大使(CHA)提供结构化健康教育、CVD风险筛查及健康食品倡议，旨在评估其对改善参与者血压、HbA1c、血脂等指标及健康知识行为的效果，为促进心血管健康公平提供了可扩展的社区中心模型。

　　

心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）是全球范围内导致死亡的主要原因，在美国，每33秒就有一人因CVD失去生命。这一健康危机在种族和族裔少数群体中尤为严峻，非西班牙裔黑人成年人相较于非西班牙裔白人成年人，面临着更高的CVD死亡率风险。除了疾病负担本身，医疗保健领域存在的差异也加剧了这一问题，例如，黑人和西班牙裔成年人的他汀类药物使用率显著低于白人。这些差异背后，是错综复杂的社会健康决定因素在起作用，包括高犯罪率、获得高薪工作的机会有限、以及健康食品、交通和住房资源的匮乏。特别是在巴尔的摩这样的城市，这些因素共同营造了一个导致弱势社区心血管健康结局不佳的环境。展望未来，预计到2030年，CVD将占65岁以上人群死亡原因的近40%，如果没有有效的社区层面干预，CVD将阻碍预期寿命的提高，尤其是在那些本就存在显著健康不公平的社区中。

面对这一严峻挑战，传统的医疗模式往往显得力不从心，而将社区成员作为平等的合作伙伴纳入干预措施的设计与实施过程的社区参与策略，则展现出解决健康差异的巨大潜力。然而，在巴尔的摩，很少有心血管健康干预项目在全部阶段都让多部门利益相关者参与进来。为了填补这一空白，由托马斯·辛内（Thomas Hinneh）、费斯·艾莉斯·梅特洛克（Faith Elise Metlock）等人领导的研究团队，在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》上发表了其社区主导计划的设计与理论基础，介绍了名为“EngAGE with Heart”的创新项目。该项目旨在通过与当地及国家领导人、医疗保健提供者以及社区健康大使（Community Health Ambassadors, CHA）合作，改善巴尔的摩服务不足社区的心血管健康。

为了评估社区主导倡议在减少CVD风险和改善心脏健康知识及行为方面的影响，研究人员开展了一项基于社区参与式研究（Community-Based Participatory Research, CBPR）原则的准实验性研究。

研究人员为开展此项研究，主要应用了以下几项关键技术方法：首先，研究采用了社区参与式研究（CBPR）指导下的准实验设计，强调与社区成员合作制定文化适宜的干预措施。其次，项目在巴尔的摩大都会区招募了200名25岁及以上的成年人作为参与者，这些参与者来自两个老年中心和四个基于信仰的组织（教堂），这些地点是基于与研究团队已有的良好关系及其在社区内的受信任角色而选定的。社区健康大使（CHA）是项目的核心执行者，他们接受了包括软技能、数字技能和专门的心血管疾病课程在内的综合培训。在数据收集方面，研究在基线、3个月和6个月三个时间点，使用经过验证的便携式设备（如Cholestech LDX?）测量血压、血脂、血糖（HbA1c）等生物医学指标，并辅以心脏疾病知识问卷和社会健康决定因素筛查工具来评估干预效果。

概述设计

本研究旨在减少巴尔的摩服务不足地区老年黑人成年人CVD风险的社区主导倡议，采用了一种由社区参与式研究（CBPR）指导的准实验设计。这种方法强调与社区成员合作，制定文化相关的干预措施以解决健康差异。在获得机构审查委员会批准后，从四所教堂和两个老年中心招募200名成年人。所有接受结构化健康教育部分的参与者也将完成健康筛查和调查。主要目标是评估项目在基线后3个月和6个月时对高血压、糖尿病和高脂血症的影响。次要结果包括心血管健康知识、健康相关行为以及获得护理的机会的变化。

干预

社区外展和结构化课程健康教育

人口水平的CVD风险可通过针对影响行为改变的社会健康决定因素的健康教育策略来改善。EngAGE with Heart项目的教育部分旨在整合优先考虑社区中心健康促进倡议的教育活动，以填补CVD风险意识方面的知识空白。健康教育部分包括频繁的社区外展活动，以提高认识并在社区内分发关于CVD预防和自我管理的资源。该项目将通过多种方法实施其结构化的、基于结果的教育课程，以最大限度地提高参与度和影响力。

CHA培训和干预

CHA的管理由高影响力负责任创新者网络（High Impact Network of Responsible Innovators, HINRI）领导，该网络利用超本地化模式吸引社区领袖并制定有效的外展策略。经过200小时的心脏健康专项培训、380小时的项目协作以及资源工具包的支持，20名CHA将做好准备，自信地参与社区活动并教育社区。培训计划始于基于Be REAL框架的基本软技能开发、数字技能以及项目背景、目标和各个组成部分的介绍。

健康食品倡议、食品课程和营养教育

EngAGE with Heart项目将提供一个全面的健康食品计划，包括生鲜食品市场、烹饪演示和心脏健康食谱。为了提供健康且文化适宜的食品选择，该项目将与当地营养师、厨师和教堂烹饪团队合作。项目还将与黑人教堂食品安全网络（Black Church Food Security Network）和Hungry Harvest合作，将新鲜水果和蔬菜带到社区站点。

资格标准

符合条件的参与者将是巴尔的摩地区的居民，在其中一个老年中心或教堂站点被识别，并且在首次接触日期至少年满25岁。患有严重认知障碍或其他条件（例如，严重听力或视力障碍、急性精神疾病或绝症）的人，以及不在老年中心或其各自教堂站点或不愿意提供知情同意的人将被排除在研究之外。

研究设置

这项基于社区的干预将在巴尔的摩大都会区进行，这是一个种族多样化的城市，约64%的人口认为自己是黑人，29%为非西班牙裔白人，约7%为其他种族。选择实施干预的两个老年中心和四个基于信仰的组织是基于与研究团队已建立的关系及其在社区内的受信任角色，这有助于加强参与度和有效的项目交付。

招募

将在社区聚会期间发布项目公告，并在常去地点张贴传单以提高认识。筛查将对所有人开放；但是，只有符合资格标准的人才会被纳入研究并接受全程随访。符合条件的参与者将提供知情同意并完成基线调查。将从筛查数据中生成分诊名单，具有较高健康风险的参与者将由CHA进行随访。

数据收集

数据将在三个时间点收集：基线、基线后3个月和6个月。研究人员将测量已显示可预测CVD风险的生物医学指标（血压、血脂、血糖）和人体测量指标（体重、自我报告身高）。使用HbA1c和经过验证的CLIA豁免的Cholestech LDX?分别在研究访问期间测量HbA1c和血脂。筛查结果将记录在报告卡上并与参与者分享，以建立随访和转诊系统。将在基线和基线后六个月进行心脏病事实问卷调查，以评估参与者对CVD知识的改变。使用医疗保险和医疗补助服务中心制定的Accountable Health Communities健康相关社会需求工具评估社会健康决定因素。

参与者随访和保留

将通过多种方式联系参与者进行随访数据收集，包括电话、短信提醒以及CHA的亲自访问。这些随访访问将在收集基线数据的同一社区教堂和老年中心进行，以方便参与。CHA将与参与者保持定期沟通，以支持持续参与并减少随访数据丢失的可能性。

结果

研究的主要终点是6个月时参与者心血管疾病（CVD）风险的可测量降低（临床指标如血压、HbA1c和血脂谱）。次要终点包括3个月和6个月时心血管健康知识的增加、健康行为的改善（饮食、身体活动、戒烟、体重指数）以及与护理的联系。

统计分析计划

将描述参与者特征，包括人口统计学、临床和行为变量，以及与心血管健康相关的测量（血压、血糖、血脂谱和心脏病知识）。分类变量将使用百分比进行汇总，而连续变量，若呈正态分布则报告均值和标准差，若呈偏态分布则报告中位数和四分位距。初始的双变量分析将探讨参与者特征与结果测量之间的关联，以识别在进一步分析中可能需要调整的变量。

讨论

EngAGE with Heart项目是服务不足的黑人社区中的一项社区主导倡议，包括社区外展和结构化课程健康教育、健康食品倡议以及在巴尔的摩教堂和老年中心进行的基于社区的CVD风险筛查。该项目是一个试点实施项目，旨在通过CBPR解决心血管健康方面的差异，产生初步证据，为将该项目扩展到美国其他服务不足社区提供信息。EngAGE with Heart项目旨在解决社区识别出的问题和障碍，并实施基于证据的、适合具体背景的方法，以提高对CVD风险因素的认识，促进获得健康食品和卫生服务，并提供有益于改善心血管健康的资源。最终目标是衡量项目在期间内对生理和生物医学指标、患者行为以及心脏疾病知识改善的影响。

研究人员借鉴了先前在建立与社区和宗教领袖的双向社区信任和共享领导力方面的经验教训，以在主要服务不足的社区实施可持续且符合背景接受度的项目。该项目的一个标志是其对互惠互利的承诺，确保干预措施服务于社区和利益相关者的需求和利益。EngAGE with Heart项目以可持续性为愿景，旨在建立一个可在马里兰州及其他地区复制的心血管健康促进模式。通过与教堂和老年中心合作，该项目旨在将其倡议嵌入现有的社区结构中，确保在初始实施阶段之后的长期可持续性。

这项社区参与项目在许多方面都具有创新性。首先，研究人员建立了一个社区-学术-政府-产业合作伙伴关系，共同设计并在服务不足的黑人群体中试点这一干预措施，以解决影响心血管健康的社会决定因素。研究人员与受社区信任的CHA在所有项目组成部分中合作，以推动社区参与活动并支持随访活动。EngAGE with Heart项目的成功取决于跨越不同部门（包括学术界、工业界和政府）的持续合作伙伴关系。为了评估EngAGE with Heart项目的有效性和可持续性，研究人员将进行全面的项目评估，重点关注健康结果和实施过程。将检查从基线、三个月到六个月的生物医学和行为结果的变化。此外，还将在指定的不同时间点评估参与者心血管健康知识和意识的提高。

然而，研究人员预见到项目执行中可能面临一些挑战。首先，招募符合条件的参与者可能具有挑战性，因为这些活动可能主要发生在周日的教堂站点。如果潜在符合条件的参与者无法在安排招募活动的指定周日参加教堂服务，可能会被遗漏。为了解决这个问题，研究人员正与教堂领袖和CHA合作，提前向潜在参与者传播活动信息，以应对低招募出席率以及随访丢失。其次，在会众较多的教堂进行筛查时，可能会出现参与者过多的情况，这可能超出健康团队对所有符合条件的参与者进行及时生理和生物医学测量的能力。为了缓解这一挑战，将招募额外的受过培训的护生来执行部分筛查任务，以最大限度地增加咨询和健康教育的时间。

该项目的核心在于致力于培养社区成员的能力，使其成为积极的变革推动者。通过诸如CHA等倡议，个人被赋能在其社区内领导健康促进活动。通过提供培训和支持，该项目在参与者中培养了主人翁意识和责任感，促进了可持续的行为改变和健康结果。总体而言，EngAGE with Heart项目旨在通过试点社区参与的可持续战略，改善巴尔的摩服务不足黑人群体