骨质疏松症的诊断与管理：缩小诊疗差距的综合策略

《JAAPA》：Diagnosis and management of axial spondyloarthritis

本综述系统阐述了骨质疏松症的筛查、诊断与治疗策略，强调全球范围内每3秒发生一次骨质疏松性骨折的严峻现状，而约80%的患者未获规范诊治。文章基于2025年USPSTF最新指南，详细解析双能X线吸收测定法（DEXA）与骨折风险评估工具（FRAX）的临床应用，提出通过生活方式干预（钙/维生素D补充、负重运动）及分层药物治疗（抗骨吸收剂与合成代谢剂）实现"骨骼全程管理"，为临床医生提供缩小诊疗差距的实践路径。

　　

Abstract

全球范围内每3秒就发生一例骨质疏松性骨折，但约80%的脆性骨折患者未得到骨质疏松症的诊断或治疗。这种"沉默"疾病的诊疗存在诸多认知误区与壁垒，导致具有灾难性后果的医疗差距。值得关注的是，清晰的筛查、预防和治疗指南已然可用，为愿意"管理骨骼"并缩小差距的临床医生指明道路。2025年初，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了更新的骨质疏松症筛查指南，该指南基本支持既往建议，强化了临床医生应对这一关键需求的坚实基础。

正文

流行病学与疾病负担

骨质疏松症导致全球50岁及以上女性中1/3、男性中1/5发生骨折。首次骨质疏松性骨折后，继发骨折风险增加86%。原发性脊柱骨折的继发骨折风险最高，其次是髋部、肱骨和前臂骨折。每次脆性骨折均伴随住院风险、高昂医疗费用以及活动能力受损、社交孤立和抑郁风险。脆性骨折后第一年内，二次骨折风险增加三倍。髋部骨折后，约40%患者无法独立行走，约60%需日常生活协助，20%至24%在一年内死亡。美国有超过5400万人骨量减少或患有骨质疏松症，预计到2025年年度经济负担将超过250亿美元，2030年将接近570亿美元。

原发性预防与风险因素

预防始于儿童期和青年期，峰值骨量在20多岁时达成，影响因素包括：适宜年龄的钙和维生素D摄入、维持正常体重、戒烟、限酒、规律体育活动以及女性保持正常月经周期。钙和维生素D应优先通过膳食获取，不足时可考虑补充。吸烟和过量饮酒是明确风险因素。负重运动直接维持并改善骨矿物质密度（BMD），平衡和力量训练有助于预防跌倒。雌激素和睾酮促进骨矿化，因此卵巢功能不全、闭经、绝经和性腺功能减退会增加低BMD风险。激素替代疗法（HRT）可用于预防低BMD，但需权衡风险。其他风险因素包括成年期低创伤骨折、长期糖皮质激素治疗、身高变矮等。

筛查

筛查金标准是双能X线吸收测定法（DEXA）扫描，可联合骨折风险评估工具（FRAX）。DEXA通常测量腰椎和全髋或股骨颈，在甲状旁腺功能异常或脊柱/髋部评估受限时需评估远端前臂三分之一。指南建议对所有≥65岁女性以及50-65岁围绝经期或绝经后伴有风险因素的女性进行骨密度检测。对于男性，USPSTF认为证据不足，而骨健康与骨质疏松基金会（BHOF）和美国临床内分泌医师协会（AACE）建议≥70岁所有男性以及50-69岁有风险因素的男性进行DEXA筛查。DEXA报告包括骨矿物质密度测量值、Z值和T值。Z值将个体骨密度与同年龄、同种族、同性别的健康人平均值比较，适用于年轻个体。T值将个体骨密度与健康年轻成人的峰值骨量比较，T值≤-2.5提示骨质疏松。

诊断

骨质疏松症诊断标准包括：1) 髋部/脊柱/33%桡骨T值≤-2.5；2) 存在任何脆性骨折；3) 骨量减少且FRAX评分（主要骨质疏松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%）。脆性骨折的存在即可诊断，无需考虑T值。2025年USPSTF指南提醒，FRAX等含种族因素的风险计算器可能低估某些种族和族裔群体的风险。

评估与管理

原发性病因评估

诊断后需评估原发性病因，推荐实验室检查包括：全面代谢 panel（CMP）或基础代谢 panel（BMP）、全血细胞计数（CBC）、血清磷酸盐、25-羟基维生素D水平、 intact 甲状旁腺激素（iPTH）、24小时尿钙和肌酐、促甲状腺激素（TSH）。根据临床怀疑可选查：乳糜泻 panel、血清和尿蛋白电泳、24小时尿钠、男性总睾酮。

生活方式干预

包括限酒、戒烟、负重运动（如步行、跑步，而非游泳、骑行）和营养干预。女性每日酒精限1单位，男性限2单位。需采取跌倒预防措施，如固定地毯角落、改善照明、使用助行器、优化视听力、调整药物（如抗高血压药、利尿剂、苯二氮卓受体激动剂）。钙摄入目标：≥50岁女性和≥71岁男性每日1200 mg，50-70岁男性每日1000 mg。钙补充剂应分次服用（每次≤600 mg）。血清钙水平不能反映膳食钙摄入。

药物治疗

所有骨质疏松症患者均属骨折高风险，强烈推荐药物治疗。药物分为抗骨吸收剂和合成代谢剂。抗骨吸收剂（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）通过减缓骨吸收降低骨转换，3年内将椎体、髋部和非椎体骨折风险降低40%至50%。狄诺塞麦（Denosumab）是替代一线药物。合成代谢剂（如特立帕肽、阿巴洛帕肽、罗莫索珠单抗）刺激成骨细胞活性促进骨形成，用于极高骨折风险患者。极高风险指征包括：过去12个月内骨折、治疗中骨折、使用损害骨骼药物、多发性骨折史、跌倒高风险或损伤性跌倒史、T值<-3.0、FRAX评分极高。双膦酸盐类药物需注意肾功能（肌酐清除率≥35 mL/min）、下颌骨坏死（ONJ）风险和不典型股骨骨折（AFF）风险。建议治疗3-5年后药物假期。狄诺塞麦无肾功能剂量调整要求，但停药后骨密度（BMD）会快速下降，反弹椎体骨折风险高，停药时应考虑过渡至双膦酸盐。特立帕肽和阿巴洛帕肽使用终身限2年，罗莫索珠单抗限用1年，后续需抗骨吸收治疗维持疗效。治疗开始后每1-2年监测DEXA，治疗失败（BMD显著下降或新发骨折）需换药。

特殊人群

高危或骨丢失机制不明人群包括：进食障碍、减重手术史、早发性卵巢功能不全、男性、1型或2型糖尿病、跨性别者。早发性卵巢功能不全建议激素治疗至自然绝经年龄。糖尿病患者即使BMD正常，因骨质量差骨折风险也升高。跨性别者骨骼健康取决于激素使用和性腺功能减退持续时间，研究尚有限。

病例场景

一名绝经后女性经DEXA筛查诊断骨质疏松，口服双膦酸盐出现胃反流，改为静脉剂型。治疗1年后BMD稳定。但治疗期间发生髋部脆性骨折，表明治疗失败和极高风险，建议转换至合成代谢剂。若未骨折，连续3年静脉治疗后建议1年药物假期，之后重新评估。

结论

骨质疏松症管理需多学科协作。指南建议所有≥65岁女性和部分>50岁有风险因素者通过DEXA±FRAX筛查。诊断基于T值、FRAX评分或脆性骨折。所有诊断者均需药物治疗，分层管理高风险和极高风险。综合治疗包括营养、运动、跌倒预防和药物。抗骨吸收剂用于高风险，合成代谢剂用于极高风险。通过动态监测和风险再评估，结合共同决策，可优化结局，缩小脆性骨折风险的显著诊疗差距。

BOX 1. 低骨矿物质密度的风险因素

成年期低创伤骨折；当前或过去3个月以上口服糖皮质激素（泼尼松≥5 mg/日或等效剂量）；身高较20岁时峰值降低≥1.5英寸（4 cm）或较前次测量降低≥0.8英寸（2 cm）；髋部骨折；父母髋部骨折史；当前吸烟（剂量依赖）；酒精摄入超量（女>1单位/日，男>2单位/日）；低体重；类风湿关节炎；继发性骨质疏松（如1型糖尿病、成人成骨不全症、未治长期甲亢、性腺功能减退、早绝经<45岁、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病）。