肺移植术后康复新策略：蛤壳式切口的限制性运动方案革新

《Cardiopulmonary Physical Therapy Journal》：The Clamshell Protocol: Rewriting the Rules After Lung Transplantation

本综述系统阐述了一种针对肺移植（LTx）术后患者的新型康复方案——改良蛤壳式运动限制（Clamshell Precautions）及早期渐进性功能康复计划。该方案突破传统胸骨 precautions（SP）的限制，允许患者术后立即在限定范围内使用上肢（UE）进行功能性活动，并通过12周结构化康复（包括有氧训练、力量训练和柔韧性训练）逐步提升运动强度。研究旨在验证该方案在改善患者健康相关生活质量（HRQOL）、有氧能力、呼吸困难及疼痛方面的有效性，同时严密监测手术切口愈合相关不良事件，为肺移植术后康复标准提供新证据。

　　

背景

肺移植（LTx）虽能改善肺功能，但移植后患者的身体功能水平往往难以达到同龄健康人群的标准。研究表明，患者术后最大有氧能力仅能达到同龄同性别预估值的40%至60%，且疼痛、呼吸困难和残疾发生率远高于普通人群。这种功能受限源于多种因素，包括慢性肺功能下降导致的多系统生理性失适应、长期住院、术后并发症以及慢性糖皮质激素使用等。这些因素也直接影响了患者移植后数年持续报告的健康相关生活质量（HRQOL）水平低下。

功能康复（Rehab），特别是物理治疗（PT）和肺康复（PR），被视为肺移植后的标准护理。在急性住院期间，康复通常由物理治疗师主导，在移植手术后24至48小时内开始，直至患者达到安全返家的基本功能阈值。出院后，符合Medicare覆盖标准的患者可进行为期12周、共36次的门诊肺康复。尽管有证据表明康复训练能改善有氧能力、功能和HRQOL，但严格的术后运动限制往往制约了康复活动的开展及其潜在益处。

传统的术后运动限制多沿用针对胸骨正中切开术的胸骨注意事项（Sternal Precautions, SP）。在SP下，患者6至8周内被禁止使用上肢（UE）进行超过5磅（约2.3公斤）的提、推、拉动作，以及过头或体后运动。这些限制旨在减少胸骨愈合处的应力。然而，近十年的研究对SP的必要性提出了挑战。诸如“Keep-Your-Move-in-the-Tube”（KMIT）等替代方案逐渐被接受，允许患者在靠近身体的位置使用上肢进行负重活动（如借助助行器起身），并以疼痛感指导活动进度。研究表明，这些放宽的限制并未增加组织愈合问题，反而提升了患者的独立性。

鉴于胸骨术后限制理念的转变，肺移植术后是否也能采用减少限制的方案值得探讨。然而，肺移植最常见的手术入路——蛤壳式切口（Clamshell Incision）——与胸骨正中切开术存在重要差异。蛤壳式切口创伤更大，涉及切断胸大肌、前锯肌、肋间肌等多组主要肌肉、肋骨及胸骨，与术后疼痛加剧、浅表愈合受损、手术切口感染和胸骨畸形等较高并发症风险相关。此外，切口呈水平横断而非垂直切开，其愈合过程受不同运动模式的影响。加之肺移植患者合并症多且需终身服用类固醇，均影响愈合过程和并发症发生率。

尽管存在上述挑战，已有前期工作发现，放宽上肢活动限制让双侧肺移植患者参与上肢锻炼和拉伸，可减轻疼痛并改善HRQOL，且未导致伤口裂开或胸骨不稳等不良事件。考虑到患者选择移植的主要目的是改善功能和生活质量，即使微小的改善也意义重大。因此，本文旨在描述为经蛤壳式切口行双侧肺移植的患者制定的新型术后上肢限制方案和渐进性康复方案的开发与实施过程。

方案制定

初始草案

2022年1月，主要作者在查阅现有文献并咨询其他肺移植项目专家的基础上，起草了新术后方案的提案。草案详细阐述了新的术后注意事项以及融入更早期上肢使用的渐进性锻炼计划。

利益相关者参与

随后两个月，研究团队与包括肺科医生、移植协调员、心胸外科医生和物理治疗师在内的多学科小组举行会议，讨论新方案的必要性并对其进行完善。通过迭代协作，最终确定了术后方案的版本，并获得了部门资深外科医生的批准以及本院所有执行肺移植手术的外科医生的同意。

方案实施

方案定稿后，研究团队对负责指导患者和执行渐进性锻炼计划的康复 clinicians 和护士进行了培训。培训内容包括在PT和作业治疗（OT） staff 会议上的介绍、病房护士的教育以及肺康复中心门诊 staff 的会议。临床团队培训完成后，新方案于2022年3月1日作为标准护理全面推行于所有肺移植患者。虽然该方案专为经蛤壳式切口的双侧肺移植患者设计，但经后外侧胸廓切开术接受单肺移植的患者也被建议遵循相关注意事项并参与渐进性抗阻训练计划，因为他们通常因上肢和躯干运动疼痛而受限。为确保新方案合规执行，急症护理康复主任和肺康复诊所经理分配了必要的时间和资源。

新型方案

新方案包含两部分：（1）针对蛤壳式切口肺移植术后的新注意事项描述；（2）适用于所有肺移植患者的术后渐进性抗阻训练计划，允许增加上肢强化和拉伸。护理人员和肺科门诊人员仅需接受术后注意事项培训，而PT和PR人员还需接受渐进性抗阻训练计划的培训。

蛤壳式注意事项（Clamshell Precautions）

胸壁闭合后，立即允许经蛤壳式切口的双侧肺移植患者使用上肢靠近身体进行功能性转移（如从坐姿站起）。术后前4周，允许患者进行负重小于5磅的上肢练习，前提是上肢靠近身体且活动无痛。第5周起，允许在任何无痛范围内进行上肢运动，重量限制每周增加5磅，直至第8周完全解除限制。躯干旋转也允许在无痛范围内进行。这些新注意事项被命名为“蛤壳式注意事项”，具体分期要求见方案表格。

渐进性康复方案（Progressive Rehab Protocol）

所有出院回家的肺移植患者均完成为期12周、每周三次的监督式康复。与以往不同，此新方案从患者从重症监护室（ICU）转入过渡病房后即开始，并延续至门诊PR。对于住院时间较长的患者，他们可能在12周门诊项目结束前完成此方案，后续进展则由PR人员指导。渐进性方案包含有氧训练、上肢和下肢（LE）力量训练以及上肢/躯干拉伸练习。练习内容和负荷根据标准化方案按周递增，并严格遵守蛤壳式注意事项的重量限制。

有氧训练建议包括走廊或 treadmill 行走、自行车（cycle ergometer）或 recumbent stepper，目标逐步达到总时长30分钟，可采用间歇训练法。强度通过改良BORG自觉劳累程度分级（RPE）3-4/10控制，走廊行走速度可参考6分钟步行测试（6MWT）结果的70%。力量训练针对下肢、上肢和背部肌群，强度以确保每组最后两次重复动作难度达到RPE 3-4/10，且所用重量不超过限制为准。柔韧性训练主要包括杖式拉伸（Wand stretching），每次拉伸保持30秒，重复3次，以切口轻微不适为度。具体每周练习项目和强度进展详见方案表格。

方案监测

实施新方案的总体目标是在不增加蛤壳式切口愈合相关风险的前提下，改善肺移植患者的功能、疼痛和HRQOL。因此，将监测与蛤壳式切口相关的不良事件，以及疼痛、呼吸困难、有氧能力和HRQOL。不良事件包括影响外部皮肤和筋膜完整性的伤口裂开或感染，以及内部胸骨完整性问题如骨不连畸形需手术翻修。这些事件通过患者病历中的诊断代码进行追踪。

功能、疼痛和HRQOL的测量将采用PR项目推荐的标准化效度验证工具。疼痛评估采用简表36（SF-36）中的疼痛子评分，询问疼痛对功能和生命质量的影响。运动能力通过可靠有效的6MWT测量。HRQOL使用SF-36的身体功能子评分和总分进行评估。呼吸困难则使用加州大学圣地亚哥分校呼吸困难问卷（UCSD SOB问卷）进行评估。结局指标分别在患者转入过渡病房时、门诊PR开始时（通常接近急性住院出院时）以及约12周后末次门诊PR访视时收集。

研究团队计划将此新方案试行约一年，并在一年后评估试点数据，主要目的是审视改变是否对手术伤口愈合相关不良事件产生影响。尽管一年内的肺移植手术量可能较小，不足以进行统计学相关性分析，但初步结果可用于在发现不良事件增加迹象时调整方案。选择一年时间点进行分析，是为了在可能进行更大规模、更多样化患者群体研究之前，有机会及时调整方案并解决实施或数据收集中的障碍。

讨论

此开创性方案首次在现有文献中明确了蛤壳式注意事项，并首次制定了全面评估此类注意事项安全性与患者结局的计划。该试点研究的成果有望优化临床决策，并为国内外经蛤壳式切口肺移植患者建立护理标准。此外，这些信息将帮助临床工作人员批判性评估自身成果，进而调整常规实践以最大化患者获益并提升整体护理质量。

展望未来，肺移植将继续是符合资格的终末期肺病患者的金标准干预措施。鉴于对此治疗的需求持续存在，建立既能确保患者安全，又能最大化功能和舒适度的标准护理注意事项至关重要。需要进一步研究以在更大、更多样化的患者群体中验证这些注意事项的安全性。同时，针对这些常伴有严重衰弱症状的患者，持续探索和比较最佳康复治疗干预措施的研究极具价值。

临床要点

• ?
  常用于双侧肺移植的蛤壳式切口在解剖上不同于胸骨正中切开术，但术后运动注意事项常相似。
• ?
  通过跨学科合作，开发了一种针对肺移植术后减少上肢运动限制的新方案，以及一项包含更多上肢活动和强化的积极康复方案。
• ?
  新蛤壳式方案对所有肺移植患者的实施效果将通过追踪与伤口或胸骨愈合相关的安全事件，以及患者报告的疼痛、健康相关生活质量（HRQOL）、呼吸困难问卷和六分钟步行测试等关键结局指标进行监测。