探索治疗性社区（TC）在酒精使用障碍（AUD）康复中的关键作用：一项基于韩国门诊项目的现象学研究

《Journal of Addictions Nursing》：Implementation of an Interdisciplinary Syringe Services Program Within a Primary Care Clinical Setting

本研究深入探讨了酒精使用障碍（AUD）患者在治疗性社区（TC）中的康复体验，采用Colaizzi现象学方法分析访谈数据，揭示TC通过提供安全环境、促进自我表达和帮助患者发现生活意义，有效支持AUD患者的整体康复与生活方式转变。

　　

INTRODUCTION

酒精使用障碍（AUD）是一种医学状况，其特征是尽管因身体依赖酒精而出现戒断和耐受，以及因失去控制和渴望酒精而导致的负面心理、身体和社会后果，但停止或控制饮酒的能力受损。酒精使用直接影响全球健康问题，因为它是导致传染病、消化系统和心血管疾病以及各种癌症的主要原因，此外还会恶化心理健康。根据2016年的精神障碍调查，韩国18岁以上成年人的AUD终生患病率为12.2%，是所有精神疾病中最高的。根据2019年韩国国民健康与营养调查，19岁以上成年人的高风险饮酒和每月重度饮酒率分别为12.6%和38.7%。因此，AUD也是一种对身心健康产生不利影响的健康问题。

几种治疗方法，如门诊治疗、住院治疗、药物治疗和心理社会干预，包括行为疗法、动机疗法和12步促进疗法，已被应用于治疗AUD。AUD的早期干预实施面临许多挑战，因为患者的洞察力低和治疗服务使用率低。特别是，高复发率是使治疗困难的因素之一。根据一项出院后1年的随访研究，至少61%的男性和63%的女性至少复发一次，60.8%的复发发生在头3个月内。在韩国，出院后1个月内的复发率为46.3%，90.0%在1年内经历复发。AUD不仅仅是停止或控制饮酒的能力受损；它还导致生活中许多领域的复杂问题，包括人际关系冲突、维持工作的困难、家庭暴力和家庭成员之间的冲突、违法（如酒后驾驶）、抑郁、其他成瘾问题以及控制愤怒的困难。成瘾是一种“整个人”的障碍；社会、情感、行为和认知问题优先于酒精或药物使用，这些问题在持续使用酒精或药物中积累。这些问题不会通过戒酒来解决，即使他们戒酒，仍然存在复发的风险。因此，为了帮助AUD患者康复并作为社区成员生活，他们需要通过身体、精神、心理、社会规范和家庭关系等所有方面的持续变化来恢复，而不是专注于通过戒酒进行医疗治疗。由于观点改变认为AUD是一种需要长期整体恢复的疾病，以及仅靠医院治疗解决酒精滥用问题的挑战，AUD的治疗已经转向并扩展到社区。根据这些变化，治疗性社区（TC）模型已在韩国引入。它们已应用于各种社区场所，如AUD、药物成瘾、赌博成瘾、智力残疾、惩教机构、生活设施、公用设施和职业康复设施。TC是治疗酒精和药物等物质使用障碍成瘾者的主要方法之一。它们于1960年代在美国的Daytop Village周围发展起来。TC将成瘾视为整个人的障碍，将成瘾者视为有心理和情感问题的个体，以及作为与包括家庭在内的他人有关系的社区成员。它们还旨在引起发展、社会和心理变化以及生活方式和身份的改变，而不是简单地专注于戒酒。为了实现这些目标，TC提供了一个系统结构，使用心理、情感、行为和精神工具提供实践和培训，将成瘾者转变为具有健康生活方式的人。TC还追求自助活动，成为彼此的榜样，并在共享相同问题的群体内解决问题。

许多研究报道TC在治疗成瘾问题方面有效。韩国的研究包括这些社区有效性的研究，经历过TC的AUD患者的康复体验，以及康复过程。最近一项关于AUD患者在TC中康复经历的现象学研究报告称，参与者经历了面对的勇气、责任的重建、日常生活中的社交技能培训、家庭作为治疗盟友、劳动生产率的提高、回归家庭以及遇到自我存在。另一方面，关于TC的治疗过程如何为成瘾者工作的知识和研究仍然缺乏。此外，没有足够的研究来全面探索AUD患者经历的TC的性质，并表明这些社区与其他项目不同。TC已在韩国的各种社区场所引入和应用。因此，是时候理解这些社区的治疗过程并进行定性研究，了解AUD患者通过TC主观感知的变化。本研究采访了通过TC表现出积极变化的AUD患者，以探索这些社区如何影响他们的康复和体验。因此，本研究使用现象学方法调查了从TC康复的AUD患者的经历以及在TC中经历的心理和行为体验和变化。主要关注参与者的经历和他们共同经历的基本结构。本文描述了在TC中康复的AUD患者的经历，以深入了解他们在社区中的康复过程。结果将为制定有助于AUD患者清醒和康复的策略和护理干预提供基础数据。本研究方案和知情同意书在招募参与者前已获得韩国大学机构审查委员会的批准（151130-3AR）。

METHODS

Research Design

本研究的研究设计使用描述性现象学方法来理解和描述在TC中康复的AUD患者的生活经历。描述性现象学方法是一种定性研究方法，用于理解参与者经历的意义和本质。

Study Participants

在韩国两个城市招募了在TC中康复的男性AUD患者。即使诊断相同，男性和女性在酒精使用的风险因素、问题类型和复发原因方面存在显著差异。因此，韩国大多数社区康复项目为男性和女性分别运营项目。在本研究中，选择男性AUD患者作为研究参与者。该TC设于城市地区的公共资助设施。参与者免费使用所有项目，约20人可以参与。使用目的性抽样以确认关于他们在TC中的理解和经历的事实陈述。选择参与者的标准是：（1）已完成TC项目所有课程的人；（2）戒酒超过1年的人；（3）除AUD外无其他精神问题的人；（4）能够理解访谈、清楚表达经历和感受并同意参与研究的人。此外，他们没有参与正式治疗。TC项目需要1年完成并返回社会；因此，选择戒酒期超过1年的参与者作为预期拥有最生动TC经历的群体。向A和B城市AUD患者精神康复设施的负责人解释了研究的目的和方法以招募参与者，研究持续到由于数据饱和不再产生新信息为止。达到理论饱和的最终参与者人数为15人。

15名男性参与了研究，他们的平均年龄为52.73岁（SD = 9.69）。他们的戒酒期从1年到14年不等，平均持续时间为66.13个月（SD = 52.14）。他们的教育背景包括66.7%（n = 10）高中毕业，13.3%（n = 2）小学毕业，13.3%（n = 2）大学毕业，和6.7%（n = 1）初中毕业。八名参与者（53.3%）与家人同住，而七名（46.7%）独居。婚姻状况方面，53.3%（n = 8）的参与者单身，26.7%（n = 4）离婚，和20.0%（n = 3）已婚。他们主观感知的经济状况按顺序为60.0%（n = 9）中层阶级，33.3%（n = 5）下层阶级，和6.7%（n = 1）上层阶级。

Data Collection

数据在韩国两个城市收集。A和B城市酒精精神康复设施的案例经理推荐了符合本研究标准的参与者。首先，案例经理向潜在参与者解释了研究。当他们同意与调查员会面时，我们会见了他们。参与者在被解释研究目的和方法后自愿签署了知情同意书。深度访谈在参与者感到最舒适的地方进行。每次访谈每人约60-70分钟。如果在分析第一次访谈数据后需要进一步解释，则进行第二轮访谈。第二轮访谈每人约30分钟。进行半结构化访谈以收集数据，并开发了访谈指南以进行一致的访谈。访谈指南鼓励参与者分享他们在TC中的生活经历。访谈以研究人员的介绍和研究目的的解释开始。然后我们问：“告诉我你在TC中从酒精使用障碍康复的经历。”我们问了额外的问题以调查他们经历的进一步描述，以解决研究目的。所有访谈都被录音，研究人员在访谈期间记录了参与者的言语和非言语表达及行为以供进一步分析。进行访谈的研究人员和一名研究助理审查了录音访谈以逐字转录，研究人员最后一次将转录本与录音材料进行了比较。转录数据被比较和分析直到达到理论饱和。15人参与了访谈，他们在完成访谈后收到了一份小礼物作为感谢的象征。

Data Analysis

数据收集和分析同时进行。数据按照Colaizzi提出的现象学方法进行分析。研究人员反复阅读访谈内容以理解每位参与者经历的背景和意义。在阅读转录本时，提取了重要陈述，重点关注有意义或重复的陈述。然后比较、分析这些陈述并将其整合为共同陈述。比较和分析每位参与者重要陈述的相似性和差异性以构建 formulated meanings。并审查和整合这些含义以清楚地表达他们的话语。在此步骤中，使用研究人员的洞察力将参与者的话语转变为研究语言。将识别出的含义进行比较、整合并分类为12个主题。将类似主题分组形成六个主题集群，并组织成三个类别。接下来，对现象进行完整和包容性的描述，并命名类别。在此步骤中，将主题与感兴趣的现象相关联，通过以类别、主题集群和结构描述康复AUD患者的TC经历来进行详细描述。最后，通过会议审查内容并就结果达成一致后完成分析。分析结果的科学适当性由两名研究参与者确认：一名在社区工作的执行人员和一名护理教授。

RESULTS

为了理解参与者经历的本质，我们应用Colaizzi的方法到转录本；从参与者中揭示了299个有意义的陈述。从这些，我们得出12个反映参与者经历的主题。最后，这些主题被整合成六个主题集群并结构成三个类别。

Category 1: Feeling Safe in an Environment With Structures and Rules

这一类别意味着参与者将社区视为参与TC项目时的安全空间。TC指的是项目的形式和结构。另一方面，参与者将社区体验为一个安全的空间，保护他们免受酒精的诱惑和因酒精而犯的许多错误。尽管参与者最初对参与TC时首次体验的结构和形式感到不满，但他们了解到TC的结构和规则是使社区安全并帮助他们停止饮酒的工具。

Staying Away From Alcohol

这一主题集群包括两个主题：“无酒精”和“可以对自己负责的等级和规则”。参与者在参加TC之前总是喝酒，除非身体禁止，否则他们可以在住院后随时随喝酒。另一方面，TC提供了一个治疗环境，让他们从酒精中逃脱，作为戒断和康复的治疗场所。设置基本无酒精，每个人都必须停止饮酒才能留在TC中。参与者了解到，他们只有在工作前检查血液酒精水平后才能参与项目。此外，在复发的情况下，他们必须完成一定时间的过程。因此，他们开始认为TC是一个让他们远离酒精，他们最大诱惑的地方。参与者在TC中面对陌生的规则和结构。起初，参与者对TC的规则感到沮丧和烦恼，并且因为通常不遵守规则和规范而困扰。尽管如此，他们通过努力遵守规则，能够在生活中建立秩序，这有助于他们保持戒断。

Being in a Safe Environment Despite Making Mistakes

这一主题集群包括两个主题：“错误不受责备”和“通过错误有机会实践新方法”。参与者有更多被批评和拒绝的经历，而不是被他人安慰和理解，因为他们有AUD或由于生活中的各种逆境。他们还承认在日常或社会生活中没有得到适当的培养和教育。在留在TC期间，他们受到教育和培训，以理解他们的过去和现在，纠正错误行为而不因错误受到责备，并学习如何解决问题。

Category 2: Telling Everything About Myself Without Holding Back

这一类别表明参与者在TC康复期间谈论很多并相互沟通。谈话是TC中许多项目使用的方法。参与者在TC中谈论他们普通的日常生活甚至他们最深的秘密。他们可以通过谈论日常生活活在当下，并通过谈论最深的秘密回顾过去。通过谈话，他们可以分享想法和感受，并获得对问题的洞察，这为康复提供了积极的动力。

Talking About Everyday Life

这一主题集群有两个主题：“通过与他人交谈有很多沟通机会”和“通过与同事交谈反思自己”。参与者在参与TC项目时有很多谈话机会，但觉得谈论他们的想法、感受和生活是困难和尴尬的。这是因为他们以前从未谈论过这样的事情，并且因为他们对同事的建议感到愤怒。另一方面，随着时间的推移，他们意识到同事帮助他们康复的诚意，并通过同事意识到他们对自己不了解的事情。他们无法看到的答案通过与共享相同关切的同事交谈得到解决。当同事揭示他们的问题时，他们有机会反思自己并体验 healing。

Telling Secrets

这一主题集群包括两个主题：“打开我不想告诉别人的伤口或秘密”和“通过谈论我的伤口得到安慰和支持”。TC项目的结构使参与者可以分享他们的故事，这给了他们讲述故事的机会。起初，参与者犹豫是否谈话，因为他们不想回忆起困难的童年家庭历史、因酒精而犯的错误、被毁的生活，以及害怕如果告诉别人他们的 closet 中的骨架，别人可能将自己视为怪物。然而，一旦他们意识到TC是安全的，他们就获得了讲述秘密的勇气。在分享秘密后，他们感到宽慰，并意识到他人理解并同情他们，这是一种与过去独自保守秘密不同的体验。通过敞开心扉，他们感到被他人接受和安慰，并开始 healing 他们的伤口。

Category 3: Discovering the Meaning of Life

这一类别显示参与者通过TC经历了整体和改变生活的经历。大多数参与者醉酒且生活没有意义或目的。在过去，他们度过每一天没有意义，也不知道为什么或如何生活。尽管如此，在通过TC经历生活方式和态度的变化后，他们开始发现生活的意义。参与者意识到优秀的价值观，如诚实、谦卑、分享和他们从未学习或经历过的标准，并开始保护和接受生命的价值，因为他们恢复了过去忘记的生活热情。

Accepting Good Values

这一主题集群包括两个主题：“努力变成一个更好的人”和“从孤立的生活转变为与周围联系的生活”。TC项目每天提供时间分享社区和生活的哲学，这些包含了生活的重要价值观。参与者每天分享TC和生活的哲学，并通过学习生活的新标准和价值观将其内化。他们在喝酒时撒谎或责备他人，但他们在TC中在任何情况下实践诚实，并试图原谅他人。参与者过去只希望有人理解自己。但现在他们可以理解同事并想到因他们而受苦的家庭。他们还接受他们不能靠自己清醒。参与者努力改变对同事和家人的态度，并恢复破裂的关系。尽管大多数参与者过去因酒精而孤立和自我中心，但他们通过学习和体验TC中的价值观、倾听他人的故事和接受建议，开始接受新的价值观。这些新价值观成为生活标准，在参与者离开社区并返回社会或在日常生活中遇到冲突时保护他们。

Maintaining a New Way of Life

这一主题集群包括两个主题：“将我在社区学到的付诸实践”和“与他人分享新的生活方式”。参与者在完成TC项目并返回社会后，试图维持他们的新生活方式。即使他们不每天来社区，他们也试图通过反思他们的行动和情绪不回到过去。相反，他们试图将社区学到的应用到生活中，使他们的新生活方式成为自然习惯。他们知道，如果不在社会生活中实践社区学到的价值观，他们会复发，这是在TC中训练和学习内化生活哲学的自然结果。参与者过着服务的生活，例如向酒精中毒医院传递信息或担任有酒精问题 like themselves 的同伴顾问或赞助人。他们希望至少一个人能像他们一样康复并过上幸福生活，并在志愿服务和服务他人中发现新生活的意义。通过分享，他们也保持了戒断和康复。

DISCUSSION

本研究描述了AUD患者在TC中的经历，并得出三个类别：“在具有结构和规则的环境中感到安全”、“毫无保留地讲述自己的一切”和“发现生活的意义”。参与者体验到的TC在身体和心理上是安全的。参与者无法戒酒并思考没有酒精的生活。此外，即使他们决定停止饮酒，由于旧习惯，他们在保持戒断行为之前再次喝酒。他们喝酒是因为愤怒或因为人际关系冲突和工作问题，他们因为生活中重复的错误和失败而求助于酒精。他们喝酒并重复住院和出院，因为他们找不到停止饮酒的理由。另一方面，当他们意识到TC帮助他们远离酒精的诱惑时，他们在社区中找到了停止饮酒的理由。戒断是TC中改变生活方式和身份的先决条件。参与者发现TC安全的事实包括他们因为空间基本无酒精而远离酒精的意义。这与一项关于AUD患者在TC中康复经历的研究一致，该研究报告称TC是没有酒精生活的最佳场所。TC使用社区作为一种方法。这意味着社区被用于诱导个人的社会和心理变化，个人可以通过社区学习改变。TC中的参与者发现社区是一个安全的空间，存在等级和规则，以便他们可以对自己负责。这与关于监狱TC变化体验的研究报告一致，该报告称TC的规则和边界帮助参与者感到安全。作为TC项目模型的元素，结构主要与对参与者和康复的看法有关，结构化的日常活动成为使参与者能够克服导致酒精或药物使用的负面想法和无聊的因素。TC中的行为规则和原则用于控制成瘾者的行为。当基于它们进行培训时，成瘾者拥有自决权。这一元素表明TC模型是一种社会学习模型。根据一项关于赌博成瘾者在TC中的经历的研究，参与者也将TC体验为一个温暖和安全的空间，同事和工作人员的态度欢迎并温暖对待他们，并且他们可以被理解和同情。参与者体验到他们的错误可以成为机会，特别是在有规范和结构的社区中。他们过去的错误一直是痛苦的原因，但在TC中，他们不会因这些错误受到批评。相反，他们学习了如何不犯错误。这是因为这些社区使用行为修改技术和行为管理工具，如 pull-ups 和 encounter meetings，来改变个人行为。这些结构帮助参与者学习更好的方式，而不是因错误责备他们。这与一项关于犹太TC居民康复观点的研究类似，该研究描述了工作人员承诺，即使成瘾者违反规则或犯错，也反复给他们机会，作为治疗接受。它还报告说，监狱TC参与者在与工作人员和居民的关系中体验到关怀。

本研究中参与者体验到的TC是一个谈话和讲故事的地方。TC使用谈话作为修改行为的工具。TC使用特殊和独特的语言来教导成瘾者康复和如何正确生活，参与者与社区分享他们的个人经历、情感和想法。据描述，监狱TC的参与者经历了通过公开谈论对抗他们的防御和表达感受的方式变化。他们还报告说，即使当他们冒险自我披露时，他们也没有经历负面后果。通过体验TC中的各种项目，参与者可以谈话和讲故事，而他们清醒时，这些他们在过去没有酒精或因为喝酒太多时无法讲述。他们还通过讲述故事和倾听他人发现和反思自己。通过分享痛苦的记忆和隐藏的秘密，他们感到舒适和自由。这与一项关于男性酒精中毒在TC中康复过程的研究中的“解冻阶段”相对应，该阶段使用“反思”和“解开思维”的互动策略。参与者可以通过与他人谈论饮酒历史来反思过去，并通过揭示伤口和痛苦记忆来敞开心扉。这与赌博成瘾者在TC中的经历一致，其中参与者通过他人的故事理解了自己的行为，并因知道有相同痛苦和伤口的人而得到安慰。这也与一项研究报告一致，该报告称“通过他人回顾自己”和“揭示最深耻辱”作为AUD患者在TC中康复经历的主题。谈话是TC中强大的治疗工具，因为社区成员的无条件接受、认同、支持、鼓励和建议。TC中的康复观点包括相互自助和寻求成为彼此的榜样。因此，参与者可以通过在TC中谈话体验治疗过程。在TC中，有人分享故事后，其他人可以提供反馈或支持。相比之下，在12步会议期间，格式允许参与者只谈论自己的经历而不给予直接反馈。此外，12步会议中讨论的大多数话题是精神和抽象的，而TC中的讨论侧重于现实问题，如与他人冲突和渴望时刻。这突出了12步会议和TC中发生的事情之间的差异。本研究中参与者体验到的TC是一个他们可以发现生活意义的地方。TC中的康复观点不止于清醒，而是意味着生活方式和身份的改变。这些变化强调并教导正确的生活方式，清醒是康复的先决条件，但正确的生活需要保持清醒。TC中对康复和正确生活的看法反映在TC哲学和生活哲学中。通过这些哲学，参与者从先前负面或无意义的事物和价值观中体验良好价值观，从而发现生活的意义。参与者学习通过劳动获得他们想要的东西，照顾他人，并表达感激。此外，他们能够处理压力而不喝酒，并停止为喝酒撒谎。这与康复的酒精中毒患者认为自己是“失去作为人生活基本意义的人”并意识到需要改变的情况相同。这使参与者希望接受在TC中学到的正确价值观和教训，内化这些价值观，并改变成一个可以坚持和实践诚实以戒断的好人。这与经历过TC的赌博成瘾者通过哲学回顾生活并意识到不正确的价值观类似。此外，类似本研究的门诊TC项目中酒精中毒患者的生活方式变化也有报道。这项研究表明，酒精中毒患者对饮酒问题的洞察力增加，并获得积极的生活方式以保持戒断。参与者体验到，除了酒友之外，与大多数人的有意义的关系被毁。尽管他们与最亲密的家庭成员和同事孤立，但他们在社区内体验支持和接受时，可以对他人产生积极情绪。这成为恢复与包括家庭成员在内的他人关系的线索，并创造了与他人的联系。家庭支持和恢复关系是酒精中毒患者康复的重要因素。这与描述一致，即TC中的康复经历为恢复与家庭成员破裂的关系提供了桥梁。这也与参与者在匿名戒酒会和社区中与康复成瘾者形成新关系而不是以前的酒友有关。即使在完成TC中的培训和学习后返回工作和家庭，参与者也试图通过实践从TC学到的新生活方式并与他人分享，作为康复成瘾者生活。这与酒精中毒患者决心在进入康复过程后继续对抗酒精，试图逃脱酒精中毒的情况相同。大多数参与者知道他们的康复尚未完成，但仍在进行中，因为他们经历了即使反复住院因饮酒而复发，但他们仍然认为他们正在从酒精中毒中康复。为了继续康复，参与者从事活动，如与其他共享相同挑战和困难的成瘾者分享经历和访问家庭。

本研究证实了围绕康复酒精中毒患者当地社区扩展的TC是安全空间，可以帮助改变生活方式并带来治疗和康复的整体变化。本研究中参与者在TC中的经历表明，大多数成瘾者没有机会体验或获得传统生活方式。他们在TC中的经历是他们第一次体验康复或社会生产性和传统生活方式。此外，追求酒精中毒患者的整体变化以及他们生活方式和身份的改变可以导致积极的心理和行为变化以及社会适应，最终导致长期清醒和康复。因此，扩展TC对酒精中毒患者康复的观点和TC项目的应用将成为有效的干预措施。特别是，许多国家，包括韩国，正在运营住宅TC项目，大多数研究都针对这些类型的项目进行。尽管如此，本研究开发并应用了适合韩国情况的门诊TC项目用于成瘾者。本研究的参与者体验了门诊TC项目，结果表明门诊TC也可以应用TC的基本概念和理论基础。

CONCLUSIONS

本研究旨在理解AUD患者在TC中的经历。AUD患者报告称，他们体验了一个具有结构和规则的安全环境，毫无保留地讲述自己的一切，并发现了生活的意义。研究中的参与者通过TC体验了一个安全的社区，并可以体验到社区的强大支持和治疗力量。认识到社区安全使他们信任同事和工作人员。这种信任实现了相互自助和社会学习，这是TC的基础。此外，谈话作为TC治疗过程中的有效工具，使他们能够积极参与社区，体验变化和成长，以及获得新的生活方式和生活意义。参与者报告称，他们可以通过获得新的身份来康复，这是TC所追求的过程。并且他们感知社区提供了一个结构上包含各种设备以改变他们生活方式的环境。

本研究探索并提出了TC的理论基础如何影响AUD患者以及如何通过TC中的实际经历导致变化的基本意义。我们希望结果将通过提供对AUD患者在TC中康复和治疗目标的洞察，为制定AUD患者清醒和康复的护理干预和门诊TC的扩展应用做出贡献。此外，作为医疗专业人员，护士可以充当治疗师，不仅理解患者病情的生物学方面，还理解社会和人际领域，使他们能够应用全面干预。目前，许多精神健康护士在TC内担任主任和工作人员，他们通过充当教育者和顾问来支持患者康复。此外，精神健康护士积极参与高级精神健康护理，在TC内提供专家教育和监督，并将他们的角色扩展到更广泛的社区。