立体定向消融放疗治疗肾细胞癌心脏转移所致难治性室性心动过速的创新应用：一例病例报告

《Cardio-Oncology》：Novel use of stereotactic ablative radiotherapy for refractory ventricular tachycardia with cardiac metastasis of primary renal cell carcinoma: a case report

本刊推荐：研究人员针对由转移性肾细胞癌心脏转移灶引发的致命性心律失常风暴，开展了立体定向体部放疗（SBRT）作为挽救性治疗的探索。该病例展示了SBRT（25 Gy/1次）针对巨大心脏转移灶（PTV 383.18 cc）进行高剂量照射以控制难治性室性心动过速（VT）的可行性。治疗初期有效，虽最终复发，但为此类极具挑战性的临床情境提供了新的非侵入性治疗思路。

　　

在肿瘤学领域，随着新型全身性治疗手段的进步，患者生存期得以延长，一些以往罕见的疾病并发症也逐渐显现。心脏转移瘤便是其中之一，其总体发病率在所有原发性恶性肿瘤中估计约为9%，其中肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma）占7%。尽管相对少见，但这类转移灶通常无症状，多在尸检时才发现。然而，一旦出现症状，其预后往往极差，尤其是当转移灶引发严重的心律失常时，临床处理变得极为棘手。目前，心脏转移瘤的管理缺乏标准化指南，多以姑息治疗为主。外科手术虽适用于部分选择性的患者，但因术后高发病率而常常不可行。因此，非侵入性的局部治疗手段——放射治疗，便成为了一种重要的替代选择，其应用场景与其他姑息性放疗类似，可作为主要或辅助治疗。

在此背景下，立体定向体部放疗（Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT）技术因其能够将高剂量辐射精准投照到靶区，同时最大限度地保护周围健康组织，不仅在肿瘤治疗领域得到应用，也正逐渐成为治疗难治性心律失常的一种潜在方案，即立体定向心律失常放射消融（Stereotactic Arrhythmia Radioablation, STAR）。然而，将SBRT应用于由心脏转移瘤直接引起的致命性心律失常，尤其是针对体积巨大的转移灶进行高剂量照射，在临床实践中极为罕见，相关报道寥寥无几。

本研究报道了一例54岁男性患者，其病程揭示了这一临床挑战。患者因胸痛、近晕厥和严重疲劳就诊，心电图显示非持续性室性心动过速（Non-Sustained Ventricular Tachycardia, NSVT），超声心动图发现左心室前外侧心尖部有一个约55x35 mm的异质性浸润性肿块。后续影像学检查，包括心脏MRI和PET-CT，确认该心脏肿块高度代谢，并同时发现右肾原发肿瘤、双侧肺及肾上腺结节，经活检证实为转移性肾细胞癌。患者的临床过程极具戏剧性，在等待系统治疗期间，他经历了因可电击心律导致的心脏骤停，随后又出现心律失常风暴（连续发作的室性心动过速），对常规抗心律失常药物和射频消融均无效。鉴于心律失常的顽固性及其对患者生命的直接威胁，多学科团队决定尝试使用SBRT对心脏转移灶进行放射消融，以期控制心律失常。

为开展此项研究，研究人员采用了几项关键技术方法。病例报告遵循CARE指南。靶区勾画基于多模态影像融合，利用了4D-CT（捕捉呼吸时相）和冠状动脉CT（提取心脏舒张末和收缩末时相）来定义心呼吸内靶区（Internal Target Volume, ITV），并外放6 mm形成计划靶体积（Planning Target Volume, PTV）。危及器官（Organ at Risk, OAR）包括心脏、大气道、肺、食管、胃、冠状动脉和大血管。治疗计划使用Accuray Precision系统设计，并在CyberKnife M6机器人直线加速器上实施，采用X-Sight Spine技术，通过97个非共面束流以多叶光栅准直，单次照射25 Gy（处方于80%等剂量线）。治疗过程在心内科监护下进行，备有紧急抢救设备。此外，患者后续接受了针对转移性肾细胞癌的一线全身治疗，包括卡博替尼（cabozantinib）靶向治疗和纳武利尤单抗（nivolumab）免疫治疗。

Case presentation

Patient history and clinical management

患者为54岁男性，有冠状动脉分支显著狭窄病史。他因胸痛、近晕厥和疲劳入院，心电图显示NSVT，肌钙蛋白T升高。超声心动图提示左心室射血分数（LVEF）54%，并发现左心室前外侧心尖部巨大占位。心脏MRI和全身CT/PET-CT进一步证实了心脏转移瘤伴多发转移灶，肾活检确诊为肾细胞癌。在等待系统治疗期间，患者发生心脏骤停和心律失常风暴，对药物治疗反应不佳。多学科评估认为植入式心律转复除颤器（ICD）和射频消融均不适用，故决定采用SBRT进行干预。

Radiotherapy planning and delivery

放疗靶区通过融合4D-CT和心脏CT影像确定，定义了心呼吸ITV和PTV（外放6mm）。计划使用CyberKnife系统设计，单次照射25 Gy（80%等剂量线）。PTV体积为383.18 cc，平均剂量27.62 Gy，近最大剂量（D_{0.03 cc}）31.15 Gy，近最小剂量（D₉₈）23.14 Gy。OAR剂量虽超常规限制，但在本临床情境下被接受。治疗过程顺利，无急性毒性，术后立即停用所有抗心律失常药。

Follow-up and outcomes

SBRT后初期，心律失常得到控制，患者顺利出院并开始卡博替尼+纳武利尤单抗治疗。放疗后随访未见明显并发症及VT复发。然而，约一个月后，患者出现新的VT发作，伴肌钙蛋白升高和LVEF下降至40%。心脏MRI显示肿瘤大小稳定，伴瘤周水肿和延迟强化，未提示免疫检查点抑制剂相关心肌炎。VT复发为慢频率（105 bpm），临床耐受较好，未植入ICD。调整药物治疗后，患者仍经历反复VT发作，尝试多种抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因、氟卡尼、美西律）均效果不佳或致心律失常。最终，通过星状神经节阻滞和T2-T5交感神经切除术，VT得到短暂控制。但后续再次复发，在尝试皮质激素治疗未果后，患者于2025年4月17日去世。

Discussion

本病例的核心优势在于处理了有症状的心脏转移瘤，这类情况本身罕见。据作者所知，这是第二例报道采用SBRT处理引起严重心律紊乱的心脏转移瘤的病例，且是首例对如此大体积的转移灶施加如此高剂量的报道。与其他罕见报道相比，本病例的PTV体积更大（383.18 cc vs. 其他案例中的21 cc或更小），剂量也较高（25 Gy/1次）。讨论重点围绕照射剂量展开：考虑到肿瘤体积、心律失常的严重性、肾细胞癌的放射抗性以及极差的预后，是否应给予更高剂量（如30-35 Gy/单次）是一个值得权衡的问题，但同时也需警惕放射毒性的风险。此外，全身治疗（尤其是免疫治疗和靶向治疗）潜在的致心律失常作用也需考虑，但本例中转移灶的解剖位置和放疗参数可能是复发的主要因素。

Conclusion

研究表明，立体定向放疗是管理心脏转移瘤和常规治疗无效的难治性心律失常的一种新兴手段。本病例为心脏SBRT的应用提供了新的见解，尤其是在处理由转移瘤引起的、预后极差的血流动力学或心律失常症状时。心脏SBRT凭借其高精度特性，成为心脏转移瘤患者的一种可行治疗选择。