无症状重度主动脉瓣狭窄年轻患者治疗策略比较：TAVR、SAVR与保守治疗的多中心回顾性研究

《European Journal of Medical Research》：Treatment options for young patients with asymptomatic severe aortic stenosis: a multicenter retrospective cohort study

本刊推荐：针对无症状重度主动脉瓣狭窄（SAS）伴左心室射血分数（LVEF）保留患者的治疗争议，研究人员通过多中心回顾性队列研究（纳入476例患者）比较经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、外科主动脉瓣置换术（SAVR）与保守治疗的长期疗效。结果显示早期AVR可显著降低全因死亡率（TAVR组33.3% vs 保守组46.4%）和主要不良心血管事件（MACE）（SAVR组12.8% vs 保守组22.3%），且保守治疗期间转为AVR的患者预后接近早期干预组。该研究为无症状SAS个体化治疗提供了重要循证依据。

　　

在心脏瓣膜疾病领域，主动脉瓣狭窄（AS）犹如一颗"沉默的定时炸弹"。随着人口老龄化加剧，这种疾病在老年群体中愈发常见，但令人警惕的是，约半数患者确诊为重度主动脉瓣狭窄（SAS）时却没有任何明显症状。然而一旦出现症状，患者的预后将急剧恶化，未经治疗者两年死亡率高达50%。这种疾病具有慢性进展特性，由于缺乏有效的药物治疗手段，大多数患者会逐渐发展为重度AS。

目前国际指南对症状性SAS患者明确推荐主动脉瓣置换术（AVR）作为I类治疗建议，但对于无症状患者的处理仍存在较大争议。临床医生面临的核心难题是：是否应该在症状出现前进行早期干预？如果干预，应该选择创伤较大的外科主动脉瓣置换术（SAVR），还是选择较新的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）？这些问题的答案关系到千千万万患者的生命质量与预后。

为解答这些临床难题，由毛雨等研究人员组成的多中心团队在《European Journal of Medical Research》上发表了重要研究成果。他们开展了一项涵盖9个高手术量中心的多中心回顾性队列研究，纳入了2017年1月至2018年12月期间收治的476例无症状SAS患者。所有患者均满足严格纳入标准：左心室功能正常、主动脉瓣面积≤1.0 cm²、峰值流速（V_max）≥4.0 m/s或平均压差≥40 mmHg。研究团队通过专业的多学科协作（包括介入心脏病学家、心脏外科医生和超声心动图专家）对每位患者进行综合评估。

研究方法的核心在于将患者分为三组进行对比分析：TAVR组（126例）、SAVR组（117例）和保守治疗组（233例）。保守治疗组患者在出现AS相关症状、左心室射血分数（LVEF）下降至<50%或随访超声显示V_max年增幅≥0.3 m/s时转为AVR治疗。研究团队采用严格的统计学方法，包括Cox比例风险回归模型和Kaplan-Meier生存分析，对中位随访66.5个月的数据进行深入分析。

主要终点结果

经过长达5年多的随访，数据显示早期AVR治疗组在主要终点（全因死亡率）上显著优于保守治疗组。具体而言，TAVR组全因死亡率为33.3%，明显低于保守治疗组的46.4%（P=0.023）。SAVR组与TAVR组之间在全因死亡率方面无统计学差异（36.8% vs 33.3%，P=0.672），表明两种手术方式在长期生存获益方面相当。

次要终点结果

在次要终点方面，SAVR组的主要不良心血管事件（MACE）发生率显著低于保守治疗组（12.8% vs 22.3%，P=0.047）。TAVR组在卒中发生率方面表现出优势趋势（19.0% vs 24.8%，P=0.354），这可能归因于其微创特性。Kaplan-Meier分析进一步证实了三组之间在主要终点（P=0.042）和次要终点（P=0.018）上的显著差异。

亚组分析的重要发现

研究特别关注了保守治疗组中转为AVR治疗的142例患者。结果显示，这些患者的临床结局显著优于未转为AVR的患者。转为AVR组全因死亡率为37.3%，远低于未转换组的60.4%（P<0.001），卒中发生率也显著降低（19.0% vs 40.7%，P<0.001）。更重要的是，转为AVR患者的临床结局与早期AVR治疗组相当，这一发现为临床决策提供了重要依据。

预后预测因素

通过多变量Cox回归分析，研究团队确定了影响预后的关键因素：既往冠状动脉疾病史、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、LVEF和V_max均为主要终点的独立预测因子（所有P<0.05）。特别值得注意的是，NT-proBNP是早期AVR的预测指标（TAVR组HR：1.41，95% CI 1.20-2.08，P=0.001；SAVR组HR：1.90，95% CI 1.07-2.56，P=0.046）。

研究结果充分证明，对于无症状SAS患者，早期AVR干预能够显著改善临床结局。与保守治疗相比，早期TAVR或SAVR均可降低全因死亡率和MACE发生率。尤为重要的是，即使在初始选择保守治疗的患者中，一旦出现手术指征及时转为AVR，仍能获得与早期干预相似的临床获益。

这项研究的意义不仅在于证实了早期AVR的优越性，更在于为临床医生提供了个体化治疗决策的依据。随着TAVR技术的不断成熟和适应证的拓展，这种微创手术有望成为无症状SAS患者早期干预的安全有效选择。研究确定的预后预测因素（NT-proBNP、LVEF、V_max等）为风险分层和干预时机选择提供了实用工具。

然而，研究者也客观指出了本研究的局限性，包括患者相对年轻、二叶式主动脉瓣形态发生率较高、回顾性研究设计固有的偏倚等。特别是部分患者未完成运动负荷测试，可能影响无症状状态的准确评估。这些局限为未来研究指明了方向，尤其是需要大规模随机对照试验进一步验证这些发现。

该研究为无症状重度主动脉瓣狭窄的治疗策略提供了高级别循证医学证据，推动了中国乃至全球心脏瓣膜疾病诊疗水平的提升。随着研究的深入和技术的进步，无症状SAS患者将有望获得更加精准、个性化的治疗方案，最终改善长期预后和生活质量。