阿片类药物治疗项目中丙型肝炎远程医疗的综合实施效果分析：基于RE-AIM框架的混合研究方法

《BMC Complementary Medicine and Therapies》：Opioid treatment program-integrated facilitated telemedicine for hepatitis C treatment: a hybrid effectiveness-implementation analysis

本研究针对阿片使用障碍(Opioid Use Disorder, OUD)患者丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus, HCV)治疗率低的问题，通过阶梯楔形整群随机对照试验比较了远程医疗与常规转诊模式的效果。研究发现，远程医疗组的HCV治愈率(Sustained Virologic Response, SVR)达90.3%，显著高于转诊组的39.4%。该研究揭示了影响HCV治疗成功的关键实施因素，为优化弱势群体的医疗服务提供了重要依据。

　　

在当今医疗领域，丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus, HCV)感染是一个严重的公共卫生问题，尤其对阿片使用障碍(Opioid Use Disorder, OUD)患者影响更为显著。由于共用注射器等传播途径，OUD患者群体中HCV的发病率和患病率最高。虽然直接作用抗病毒药物(Direct-Acting Antiviral, DAA)的出现使HCV治愈成为可能，但现实情况是，在2013年至2022年间，美国仅有约三分之一的符合治疗条件的患者接受了DAA治疗。这种治疗覆盖率不足的情况严重阻碍了世界卫生组织提出的"2030年消除HCV"目标的实现。

造成这种治疗差距的原因复杂多样，包括地理障碍、数字健康素养不足、宽带连接问题以及医患信任缺失等。特别是对于OUD患者这一弱势群体，他们面临着更多的医疗可及性挑战。传统的转诊模式要求患者前往专科医疗机构就诊，但这对于许多OUD患者来说存在诸多实际困难，导致治疗依从性差，治疗效果大打折扣。

为了应对这一挑战，研究人员开展了一项创新的研究，探索将远程医疗整合到阿片类药物治疗项目(Opioid Treatment Programs, OTPs)中的可行性。OTPs是为OUD患者提供美沙酮维持治疗的专门机构，是接触这一高危群体的理想场所。通过在这些场所实施远程医疗，研究人员希望能够克服传统医疗模式的各种障碍，提高HCV治疗的覆盖率和效果。

这项研究采用了一种称为"阶梯楔形"设计的整群随机对照试验方法，比较了两种HCV治疗模式：一种是实验性的"促进式远程医疗"模式，即将远程医疗完全整合到OTPs中；另一种是对照组的"场外转诊"模式，即传统的将患者转诊至专科医疗机构的方式。研究在2017年3月至2022年10月期间进行，涉及纽约州的12个OTPs，共招募了602名参与者。

研究团队采用了一种综合性的评估框架——RE-AIM框架，来全面评估干预措施的实施效果。RE-AIM代表覆盖范围(Reach)、效果(Effectiveness)、采纳(Adoption)、实施(Implementation)和维持(Maintenance)五个维度。通过这一框架，研究人员不仅关注传统的临床效果指标（如HCV治愈率），还重视患者中心的结局指标，特别是患者对医疗服务的满意度。

在方法论上，研究人员采用了两种先进的数据分析技术：随机森林(Random Forests, RF)和巧合分析(Coincidence Analysis, CNA)。随机森林是一种机器学习方法，能够识别对特定结局最重要的变量；而巧合分析则是一种因果推理方法，可以找出导致最佳结局的变量组合或"解决方案路径"。这种组合分析方法使研究人员能够超越传统的统计方法，深入理解影响干预成功的复杂因素网络。

研究的主要临床结局是持续病毒学应答(Sustained Virologic Response, SVR)，即治疗结束后12周血清中检测不到HCV RNA，这被认为是HCV治愈的标志。此外，研究人员还使用患者满意度问卷(Patient Satisfaction Questionnaire, PSQ)的子量表来评估患者对医疗服务的满意度，包括医生陪伴时间(Time Spent With Doctor, TSWD)、一般满意度(General Satisfaction, GS)、人际交往方式(Interpersonal Manner, IM)以及可及性和便利性(Accessibility and Convenience, AC)。

研究结果

组织特征

所有参与的12个OTPs均位于纽约州，其中6个位于下州（城市地区），6个位于上州（更多农村地区）。这些机构分为四种类型：4个大学附属机构、4个卫生系统附属机构和4个社区基础机构。上州站点有9%-38%的参与者居住在农村地区，患者年龄较轻，少数民族患者较少。

RE-AIM评估

覆盖范围(Reach)：在研究期间，共评估了761名潜在参与者，其中602名被纳入研究，占原定样本量624名的96.5%。在上州站点，估计有1414名HCV抗体阳性个体被接触，最终有311名（22.0%）被纳入研究。

效果(Effectiveness)：在意向治疗分析中，远程医疗组的SVR率为90.3%，显著高于转诊组的39.4%。对数比值比估计为2.9（p值<0.001；95%置信区间[2.0, 3.5]）。

对于远程医疗组的参与者，研究发现"上州位置"、"低护士执业师(NP)/医师助理(PA)患者量"和"站点联络人"是重要的单一因素。此外，还发现了两个重要的组合因素："上州位置"+ "低PA/NP患者量"以及"站点联络人"+ "高病例管理员现场出勤率"。

对于转诊组的参与者，重要的单一因素包括"独立机构"和"病例管理员进行非正式介绍"。重要的组合因素包括："独立机构"+ "小规模实践"、"站点联络人"+ "高病例管理员现场出勤率"、"高病例管理员现场出勤率"+ "带有联系信息的海报"以及"病例管理员参加小组会议"+ "带有联系信息的海报"。

采纳(Adoption)：在之前的研究中，研究人员发现TSWD是患者评价医疗服务满意度时权重最高的PSQ子量表。因此，TSWD是衡量采纳情况的重要指标。

在远程医疗组中，与较高TSWD相关的三个重要组合是："站点联络人"+ "高病例管理员现场出勤率"、"低病例管理员流动率"+ "高病例管理员现场出勤率"以及"低病例管理员流动率"+ "站点MD/PA参与招募"。唯一的重要单一因素是"低医生患者量"。

在转诊组中，与较高TSWD相关的两个重要组合是："高比例农村患者"+ "低咨询师患者量"和"使用肝脏模型教育患者"+ "病例管理员参加员工会议"。唯一的重要单一因素是"大学附属"。

实施(Implementation)：研究人员使用PSQ的GS子量表来评估实施情况。

在远程医疗组中，发现了三个重要组合："低PA/NP患者量"+ "低医生患者量"、"标志提醒"+ "低病例管理员流动率"以及"标志提醒"+ "站点联络人"+ "高病例管理员现场出勤率"。重要的单一因素包括"独立机构"和"带有联系信息的海报"。

在转诊组中，发现了五个重要组合："低PA/NP患者量"+ "低咨询师患者量"、"站点联络人"+ "高病例管理员现场出勤率"、"高病例管理员现场出勤率"+ "低病例管理员流动率"、"低病例管理员流动率"+ "高病例管理员教育水平"以及"低病例管理员流动率"+ "病例管理员参加员工会议"。唯一的重要单一因素是"大学附属"。

维持(Maintenance)：在研究结束后，12个研究站点中有10个（83%）报告继续提供HCV治疗，要么通过远程医疗，要么通过现场临床医生直接开具DAA处方。这些站点继续在分发美沙酮的同时分发HCV药物。近年来，纽约州已经放宽了HCV治疗限制，允许PA、NP和非专科医生开具DAA处方。十个站点保留了促进式远程医疗模式的某些组成部分。

研究结论与意义

这项混合效果-实施研究揭示了导致成功干预的因素。研究发现，与转诊相比，促进式远程医疗需要的因素组合更为简洁，这表明促进式远程医疗实施所需的因素较少，可以加速HCV治疗的采纳。事实上，远程医疗组从初次就诊到开始HCV治疗的时间（平均49.9天）显著短于转诊组（平均123.5天）。

在转诊组中，"大学附属"、"高病例管理员现场出勤率"和"低病例管理员流动率"是特别频繁出现的重要变量。获得OTP领导和工作人员的支持和认同对于试验的进行至关重要。对两种治疗方法都很重要的是站点联络人的存在，即指定一名工作人员作为实施试验程序的联络点。缺乏站点联络人的站点有时会出现团队脱节的情况。然而，由于试验已整合到OTP工作流程中且职责可转移，即使没有站点联络人的站点也表现良好。

研究发现的许多重要变量组合背后的两个共同主题是信任和OTP工作人员的工作量。例如，"病例管理员参加小组会议"表明病例管理员寻求在一个安全的空间与OTP患者互动，以健康改善为目标。"低医生、PA/NP和咨询师患者量"和"高病例管理员现场出勤率"都表明站点工作人员和病例管理员分别有时间处理入组、保留和试验程序。同样，诸如"标志提醒"、"病例管理员参加员工会议"和"站点MD/PA参与招募"等变量是促进病例管理员融入OTP工作流程和促进跨学科合作的因素。这些因素共同强调了清晰的沟通和OTP患者、工作人员与病例管理员之间频繁互动对于成功完成试验的重要性。

促进式远程医疗的实施与OTP的使命以及纽约州推广OTP内以患者为中心的医疗服务的倡议保持一致。本研究确定的许多重要特征促进了工作人员和患者的HCV知识增加。关于成瘾、HCV和卫生系统的知识增加是实现高患者满意度的基础。改进的知识使工作人员能够在整个HCV治疗过程中为患者辩护。增加工作人员教育的一种方法是Project ECHO。理解阿片类成瘾是与OUD患者建立信任和尊重的前提。从患者的角度来看，HCV相关知识的改进，特别是关于治疗过程的知识，缓解了焦虑。以患者为中心的护理，特别是解决患者关切的时间和清晰的沟通渠道，也增加了患者满意度。同样，"高病例管理员教育水平"的重要性表明病例管理员能够满意地解释场外转诊过程。在转诊组中，OTP的大学附属支持了直接的转诊过程，这也可能包括共享电子健康记录，从而改善患者的可及性和便利性以及提供者沟通。

这项研究的优势包括使用新兴分析方法（应用随机森林后的巧合分析）来评估临床和患者中心结局作为患者、组织和实施变量函数的变化。研究人员使用随机森林方法选择了通过RE-AIM框架确定的候选变量，其中对结局重要性最小的变量被消除。与传统的定量方法不同，CNA本身不提供强大的统计推断，并依赖于研究人员对变量选择、阈值设置和配置的主观判断。它也对数据中的微小变化敏感，这可能会通过添加或删除组合中的变量而显著改变结果。使用随机森林是一个优势，因为它避免了在CNA中使用的主观变量选择。此外，使用两种不同类型的结局变量，SVR作为临床效果结局，PSQ子量表（TSWD和GS）作为患者中心的医疗服务满意度衡量标准，使我们能够关注促进式远程医疗作为医疗服务提供模式的创新方面。

研究结果对未来的研究具有重要启示。我们已经阐明，选定的方法适用于促进式远程医疗、场外转诊或两者。我们发现，成功实施促进式远程医疗所需的变量比转诊少。在转诊中，大学附属的OTP和高病例管理员教育水平是重要属性。两种方法共有的变量是促进信任和考虑OTP工作量的属性。我们发现，与患者建立信任关系的机会对于实现成功的临床和患者中心结局非常重要。以患者为中心已获得越来越多的认可，并通过跨学科合作、清晰沟通和频繁互动来促进。务实试验提供了在真实世界临床环境中评估实施特征并研究方法对OTP工作流程影响的机会。了解针对服务不足人群的有效促进式远程医疗的因素可以支持未来在具有社会经济脆弱性和低数字健康素养的人群中的研究。它还可以扩大远程医疗作为医疗服务提供方式的参与。

总之，这项研究为如何在OTPs中有效实施HCV治疗提供了重要见解，特别是通过促进式远程医疗模式。研究结果表明，与传统的转诊模式相比，将远程医疗整合到OTPs中可以显著提高HCV治疗的成功率，同时提高患者满意度。重要的是，研究识别出的关键成功因素——如病例管理员的持续在场、低工作人员-患者比、清晰的沟通机制等——为未来在类似环境中实施医疗干预提供了实用指导。这些发现不仅对HCV治疗有直接意义，也为在其他慢性病管理中使用远程医疗提供了重要参考，特别是在服务不足的群体中。随着远程医疗在COVID-19大流行后变得更加普遍，这项研究为优化其应用，特别是在最需要的人群中，提供了宝贵的证据基础。