糖尿病成人患者常规照护来源类型与质量对医疗支出的影响：基于韩国健康面板数据(2019-2022)的疫情前后分析

本研究聚焦韩国糖尿病高住院率与初级保健薄弱问题，利用韩国健康面板数据(2019-2022)探讨常规照护来源(USC)类型与质量对医疗支出的影响。研究发现，拥有高质量初级保健医师(定义为患者评价综合性与协调性俱佳)作为USC的糖尿病患者，其医疗支出显著降低约13.1%(β=-0.140, P=0.006)。社区诊所医师作为USC与较低支出相关，而医院型USC则与较高成本相关。研究强调了在COVID-19大流行背景下，提升高质量初级保健可及性对优化慢性病管理和维持医疗系统可持续性的重要性。

　　

在韩国，糖尿病相关的住院率位居经济合作与发展组织(OECD)国家之首，这凸显了其医疗系统在慢性病管理方面面临的严峻挑战。韩国拥有一个以医院为中心的医疗供给模式，患者可以绕过基层诊所直接前往二级或三级医院就诊，这种结构导致了初级保健服务的碎片化和资源不足。常规照护来源(Usual Source of Care, USC)作为实现初级保健核心功能——首诊接触、连续性、综合性和协调性——的结构性前提，其作用在韩国相对弱化的初级保健环境中尚未得到充分界定和发挥。与此同时，COVID-19大流行的爆发给慢性病管理带来了额外冲击，可能加剧了医疗服务的可及性问题和医疗支出的增长。在此背景下，深入理解拥有一个稳定、高质量的USC，特别是由医师主导的USC，如何影响糖尿病患者的医疗资源使用和成本，对于韩国新政府计划推行的国家初级保健医师(Primary Care Physician, PCP)项目具有重要的政策参考价值。本研究由Hyun-Young Shin、Kyoungwoo Kim、Hwa-Young Lee和Jae-Ho Lee*共同完成，并发表于《BMC Health Services Research》，旨在利用纵向数据填补这一研究空白。

为探究上述问题，研究人员主要应用了几项关键技术方法。研究数据来源于韩国健康面板(Korea Health Panel, KHP)调查这一全国性代表性纵向数据库，涵盖了2019年至2022年四个波次的个体层面医疗利用和支出信息。研究人群限定为自我报告患有糖尿病的成年患者(n=6,144人年)。核心自变量是USC的类型和质量，主要分为三类：无USC、仅有固定场所的USC、有固定场所且有固定医师的USC。质量通过患者报告的综合性和协调性评分来评估。在统计分析上，研究采用了Hausman-Taylor面板回归估计技术，该技术能够同时处理随时间变化和随时间不变的协变量，并有助于缓解内生性问题，从而更准确地估计USC对对数转换后的年总医疗支出的影响。

趋势分析结果

分析显示，在2019年至2022年间，拥有医师型USC的糖尿病患者比例从58.5%上升至66.1%，而无USC的比例则从15.1%下降至10.9%。值得注意的是，在2020年大流行初期，医师型USC的比例出现短暂下降，尤其是在高龄、低教育程度、低收入、享受医疗救助(Medical Aid)以及Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index, CCI)≥2的脆弱人群中，无USC的比例显著上升，这表明这些群体在获得持续照护方面面临更大挑战。

医疗利用与支出模式

拥有医师型USC的患者，其年均医疗总支出和门诊就诊次数始终高于无USC或仅有场所型USC的患者。例如，2022年，医师型USC组的平均医疗支出为239万韩元，而无USC组为169万韩元。然而，从支出增长幅度看，在2019至2020年间，无USC组的支出增长了55.4%，仅有场所型USC组增长了35.6%，而医师型USC组的增幅最小，仅为3.6%，这表明拥有稳定的医师关系可能有助于在疫情冲击下维持支出的相对稳定。

照护质量与机构类型差异

在拥有医师型USC的患者中，对社区诊所医师在综合性（处理大部分常规健康问题）和协调性（适当转诊）方面的评价略高于医院医师。同时，选择医院医师作为USC的比例从2019年的42.2%下降至2022年的30.3，反映出照护场所向社区层面的转移。

USC对医疗支出的影响：面板回归结果

经过Hausman-Taylor模型调整多种混杂因素后，主要结论如下：

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  与无医师型USC的患者相比，拥有高质量初级保健医师（即患者对其综合性和协调性均给予“好”或“非常好”评价）作为USC，与医疗支出降低约13.1%显著相关(β = -0.140, P = 0.006)。
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  拥有质量评价非高的医师型USC，也与支出降低相关，但未达到统计显著性(β = -0.087, P = 0.067)。
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  以社区诊所作为USC与支出降低10.7%相关(β = -0.113, P = 0.033)，而以医院作为USC则与支出增加13.7%相关(β = 0.128, P = 0.023)。
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  医院型医师作为USC显示出支出增加的趋势，但未达到统计显著性(β = 0.086, P = 0.076)。
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  此外，更高的医疗利用次数（对数转换后）和自我报告的健康状况较差也与更高的医疗支出显著相关。

研究的结论与讨论部分强调，本研究提供了韩国在COVID-19大流行前后关于USC与糖尿病医疗支出关系的全国性代表性证据。结果证实，拥有一个高质量的、以社区为基础的初级保健医师作为USC，能够有效关联到更低的医疗支出。这强有力地支持了强化初级保健在慢性病管理和控制医疗成本方面的关键作用。研究也揭示了健康公平问题，大流行初期脆弱人群USC可及性的恶化提示需要有针对性的政策来保障这些群体的连续照护。尽管存在一些局限性，如USC质量依赖患者自报、无法区分糖尿病类型、未包含间接成本以及面板数据 attrition 等，但研究的发现具有明确的政策含义。特别是与韩国政府计划推行的国家初级保健医师(PCP)项目高度契合，为通过建立正式的USC体系来改善慢性病管理、提升照护连续性和协调性，最终实现医疗系统的可持续性提供了重要的实证依据。