综述：非结节性甲状腺疾病的超声模式分类系统

本综述创新性地提出了基于超声的非结节性甲状腺疾病分类系统（N/A/I模式），旨在弥补当前甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）仅关注结节性病变的不足。该系统通过标准化甲状腺实质的超声描述，为临床医生（尤其是内分泌科医生）评估自身免疫性（ATD）和炎症性甲状腺疾病提供了实用框架，有望提升诊断准确性并优化患者管理。

　　

背景与流行病学

甲状腺疾病在普通人群中十分普遍。除了病史和实验室检查，超声（US）是评估甲状腺疾病的一种敏感方法。然而，由于甲状腺结节（TNs）的患病率显著高于非结节性疾病（如自身免疫性、炎症性等）以及完全正常的甲状腺模式，特定文献的大部分内容都集中在甲状腺结节上。国际社会已经开发了用于分层甲状腺结节癌症风险的系统（即TIRADS），但目前尚无评估非结节性疾病的分类系统。甲状腺癌（尤其是微小乳头状癌PTC）的过度诊断已成为一个全球性的公共卫生问题，而年龄、碘缺乏状况等因素也会影响甲状腺疾病的流行病学估计。

当前甲状腺超声的应用与数据缺失

在临床实践中，考虑到临床医生和研究人员对具有甲状腺癌（TC）潜能的甲状腺结节更感兴趣，甲状腺超声文献的重点自然落在了结节上。超声在甲状腺结节的初步临床评估中被广泛使用，并被确认为分层甲状腺结节恶性风险的关键工具。TIRADS系统的可靠性已在文献中得到广泛证实，并迅速被超声操作者（首先是内分泌科医生）采纳到临床实践中。然而，尽管桥本甲状腺炎（HT）和格雷夫斯病（GD）的发生率不容忽视，并且考虑到甲状腺结节患者也可能伴有自身免疫性功能紊乱，但令人惊讶的是，目前缺乏评估非结节性疾病的分类系统。此外，诸如亚急性甲状腺炎（SAT）等其他通常为非结节性的疾病也被TIRADS忽略，可能被甲状腺经验不足的超声操作者误读，导致误导性报告和不必要的活检。

本文档的目的

本文的作者批判性地评估了如何报告非结节性甲状腺疾病以及存在甲状腺结节时的非结节性甲状腺实质的超声表现。提出该分类系统旨在（1）弥补当前缺乏标准化正常甲状腺实质分类的空白，（2）提高甲状腺领域经验有限的超声操作者的准确性，以及（3）促进临床甲状腺学家（首先是内分泌科医生）、甲状腺超声操作者、全科医生和其他利益相关者之间的信息交流。

甲状腺超声实质的问题与描述符

超声可以通过多个参数帮助临床医生评估患者的甲状腺状态。相关的超声参数包括：

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  回声结构：正常甲状腺应为均匀结构。存在组织改变的甲状腺应描述为不均匀结构。
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  回声强度：通常以邻近颈部肌肉或颌下腺的回声强度为参考。正常甲状腺实质的回声强度应高于肌肉。
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  血管化：通过彩色多普勒分析评估。正常甲状腺实质通常呈现低强度血管化。在某些自身免疫性和炎症性疾病中可观察到血管增多。
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  形态学参数：包括体积、不对称性等。由于这些参数难以标准化，本文档未将其作为分类重点。

弥漫性甲状腺疾病的超声表现、临床备注及意义

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  自身免疫性疾病：自身免疫性甲状腺炎（如HT）通常表现为回声强度降低（与正常甲状腺相比）、不均匀回声结构，慢性期通常血管减少，但初期可能增多。GD通常表现为甲状腺弥漫性增大，回声模式不规则，血管化显著增加（“甲状腺火海征”）。GD甲状腺的大小和回声模式可随治疗（如抗甲状腺药物）而变化。
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  炎症性疾病：
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    亚急性甲状腺炎（SAT）：典型表现为甲状腺局部或弥漫性受累，出现边界不清的低回声区， mimicking 恶性结节，但通常伴有触痛。多普勒显示炎症区域血管减少。常伴有颈部淋巴结反应性增生。其超声表现随疾病的三期过程（甲状腺毒症期、甲减期、恢复期）而变化。
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    无声甲状腺炎（ST）和产后甲状腺炎（PPT）：超声可显示甲状腺正常大小或轻度增大，回声强度降低，血管化可正常或增加。临床表现和病程（如PPT发生于产后）对鉴别诊断至关重要。
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    里德尔甲状腺炎：罕见，超声表现不统一，通常为低回声、边界不清、浸润周围组织的病变，血管减少，弹性成像显示组织坚硬。可能与SAT或甲状腺癌难以区分。
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    检查点抑制剂相关甲状腺炎（CIRT）：超声表现多样，可从正常到类似SAT或ATD的改变。患者临床病史（使用免疫检查点抑制剂）是诊断关键。
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    急性感染性甲状腺炎和甲状腺脓肿：罕见，超声表现因感染阶段而异，早期可为不均匀低回声区，后期可出现液化坏死甚至气体积聚。局部压痛是典型特征。

模式分类提案

本文提出了一个基于超声的三分类系统：

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  模式“N”-正常甲状腺实质：定义为具有正常回声强度、均匀回声结构和低/中度血管化的甲状腺实质，无论是否存在甲状腺结节。提示甲状腺功能正常，基本可排除自身免疫性疾病。
  
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  模式“A”-自身免疫性甲状腺疾病：定义为回声强度低或极低、回声结构不均匀、可能存在假性结节性病变、血管化模式任意的甲状腺实质，无论是否存在甲状腺结节。此模式见于ATD（如GD和HT），仅凭超声难以完全区分两者。
  
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  模式“I”-甲状腺炎症：定义为在具有正常回声强度和正常血管化的甲状腺中，出现弥漫性或局灶性低回声区，该区域完全无血管化或存在回声灶。局灶性炎症早期可 mimic 恶性甲状腺结节。此模式的判断需结合临床特征（如疼痛、压痛）。
  

报告示例

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  模式N：甲状腺大小约12 mL，实质正常（模式N）。或，甲状腺大小约17 mL，存在结节，其余实质正常（模式N）。
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  模式A：甲状腺大小约4 mL，实质异常，提示自身免疫性疾病（模式A）。或，甲状腺大小约5 mL，存在低风险结节，其余实质异常提示自身免疫性疾病（模式A）。或，甲状腺增大，实质异常提示自身免疫性疾病（模式A）伴弥漫性血管增多，需结合临床评估。
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  模式I：甲状腺大小约15 mL，右叶上份见一无血管化的低回声区，探头轻压可诱发轻度疼痛，模式I提示亚急性甲状腺炎，需临床确认。

模式的临床意义

使用标准化的超声甲状腺模式可能对临床实践产生不容忽视的影响。评估为模式“N”且无结节的甲状腺，提示甲状腺功能正常可能性大，有助于处理偶然发现的临界甲状腺功能异常而无症状的患者。经验较少的超声操作者更容易识别提示ATD的低回声实质，而无需区分HT或GD，这可以减少误导性结论。甲状腺炎症性疾病可以得到更准确的定义，提高非专科医生（尤其是全科医生）的认识，促使他们进行必要的体格检查。虽然区分ATD和炎症性疾病在出现假性结节模式时仍具挑战性，但炎症疾病的假性结节通常更类似边界清楚的实体结节，而ATD的假性结节则多为多发性轻度低回声病变，且炎症区域的低回声通常更显著。

此外，应用该分类系统可提高患者管理的成本效益。例如，模式“N”患者可能无需不必要的甲状腺功能检测；模式“A”可提示进行甲状腺抗体检测；模式“I”可能仅需超声随访，节省血液检查费用。总体上，该分类有助于减少不必要的进一步诊断，如甲状腺核素显像。

结论

作者希望该分类系统能在临床实践中得到应用，并有助于提高超声操作者的准确性，促进临床医生与任何甲状腺超声操作者之间的交流。需要在不同碘供应状况的地区进行真实世界研究，通过前瞻性试验验证该分类的准确性并不断完善。在将该分类引入临床实践之前，验证性试验至关重要。