综述：老年人群肱骨近端骨折的诊疗流程、分型及骨折生物力学

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Proximal humerus fractures in the elderly work up, classifications and fracture biomechanics

本综述系统探讨了老年肱骨近端骨折（Proximal Humerus Fractures）的诊疗策略，重点剖析了骨质疏松（Osteoporosis）背景下骨折的生物力学特性、影像学评估（含CT的Hounsfield单位分析及DTI指数）、分类系统（Neer/AO/OTA/Hertel等）的临床应用与局限性，并强调骨质量（Bone Quality）和血供（如Arcuate Artery）对治疗决策（如ORIF或RSA）及预后（如AVN风险）的关键影响。

　　

应用解剖

肩关节由肱骨近端和肩胛盂构成，其稳定性依赖骨性结构、韧带（如盂肱韧带）和动态稳定器（如肩袖肌群）。肱骨近端包含头、大结节、小结节及骨干，解剖颈与骨干的冠状面夹角平均41°，轴向 retroversion 约17°。血供主要来自旋肱前、后动脉，其中旋肱前动脉的终支——弓状动脉（Arcuate Artery）对肱骨头血供至关重要。

骨密度

骨质疏松是老年肱骨近端骨折的核心因素。研究显示，肱骨头近端及内侧骨密度最高，而大结节、小结节及头中央区强度最低。年龄相关的骨密度下降在大结节区域最显著，尤其见于绝经后女性。Deltoid Tuberosity Index（DTI）是一种基于X线的简易骨质量评估工具，DTI<1.4提示骨密度低下，敏感性达0.88。

骨质疏松

骨质疏松性骨折被理解为“意外（跌倒）与疾病（骨强度下降）的共同结果”。骨强度取决于骨矿物质密度（BMD）、骨转换及微观结构。治疗需并行处理骨折与原发病。

损伤机制

90%的老年骨折由站立高度跌倒导致，多为低能量损伤。骨折类型取决于动能、上肢位置及骨质量。Codman描述的“四部分”骨折（头、大结节、小结节、骨干）是常见模式。间接机制（如手臂伸展跌倒）常导致外翻嵌插骨折。神经损伤（如腋神经、肩胛上神经）和血管损伤（腋动脉）虽罕见但需警惕。

临床检查

遵循ATLS协议，重点评估神经血管状态。腋神经损伤可致三角肌区感觉异常，肌电图研究显示神经损伤发生率高达67%（以腋神经58%最常见）。肱骨头下脱位可能因三角肌失张力而非神经损伤，多可自发缓解。

影像学

X线：基本创伤系列（AP、Y位、腋位）可评估骨折模式。Tingart测量（皮质厚度<4mm提示骨质疏松）有助于骨质量评估。

CT：用于复杂骨折（如3-4部分、头劈裂、脱位），可量化骨密度（HU<100提示骨质量差），并评估内侧钙质完整性（Hertel标准）以预测AVN风险。3D重建提升Neer/AO分型的可靠性。

MRI：适用于隐匿性骨折、肩袖损伤（30%合并）及早期AVN评估，但受限于成本及金属植入物。

骨折分型

Codman分型（1934）：基于四部分解剖划分，但未考虑位移。

Neer分型（1970）：以1cm或45°位移为阈值，分为一至四部分骨折及骨折脱位，外翻嵌插型后纳入。

AO/OTA分型：按A/B/C型细分，复杂但预后相关性强。

Hertel分型（Lego分类）：基于五问题二进制描述，整合钙质长度（<8mm预测缺血）及内侧铰链完整性，AVN预测价值高。

Edelson分型：基于3D CT的形态映射，揭示二头肌沟骨折较既往认知更常见。

Mayo/FDJ分型：依托X线及CT，识别7种模式（如VPM嵌插、VI外翻），可靠性高且关联保守治疗结局。

临床意义与分型比较

分型系统指导治疗选择：无位移骨折多保守治疗，位移骨折需手术（ORIF、半关节置换或RSA）。Neer和AO/OTA分型因位移判断主观性存在中低观察者一致性，Hertel和Edelson分型因客观性及3D分析更可靠。治疗决策需综合年龄、合并症、骨质量及软组织损伤。

结论

肱骨近端骨折分型是诊疗核心，但需结合患者个体因素。持续优化分型系统的可靠性与临床效用是改善预后的关键。