四种衰弱筛查工具在维持性血液透析患者中的诊断特性比较：一项来自中国四川的前瞻性研究

《International Urology and Nephrology》：Comparison of diagnostic characteristics of four frailty screening tools in maintenance hemodialysis patients

为解决MHD（维持性血液透析）患者衰弱评估工具选择缺乏共识的问题，本研究首次在中国四川地区同步比较Fried Phenotype、FRAIL、CFS和T四种工具的效度。采用“留一法”复合指数（CI）为金标准，发现Fried Phenotype具有最佳诊断性能（AUC=0.90），CFS和FRAIL分别适用于平衡评估和高效筛查。研究成果为临床个体化工具选择提供了循证依据，对优化MHD患者衰弱管理具有重要意义。

　　

随着终末期肾病（ESRD）患者数量的持续增长，维持性血液透析（MHD）已成为重要的肾脏替代治疗方式。截至2024年底，中国国家肾脏数据系统（CNRDS）数据显示中国大陆血液透析患者数量已达102.7万。然而，ESRD特有的尿毒症毒素、矿物质骨病以及透析治疗本身等因素，导致透析患者衰弱发生率显著增高。衰弱被定义为一种临床状态，表现为生理储备下降、对应激源的脆弱性增加以及不良健康结局风险升高。研究表明，血液透析患者的衰弱患病率在29.6%至81.5%之间，已被公认为不良事件的重要预测因子。衰弱与残疾、跌倒、血管通路失败、生活质量下降、住院和死亡风险增加密切相关。

目前临床和研究环境中使用多种衰弱评估工具，包括Fried Phenotype、FRAIL量表、临床衰弱量表（CFS）和Tilburg衰弱指标（T）。不同工具的使用导致报告的患病率存在显著差异。例如，使用Fried Phenotype、FRAIL量表、CFS和T的研究分别报告MHD人群的衰弱患病率为31%、24.0%、53.8%和75%。目前，对于MHD患者的最佳衰弱评估工具尚无共识，该人群衰弱诊断的"金标准"也尚未确立。

为解决这些证据空白，本研究通过以下方式提供新的见解：首次在中国四川MHD人群中同步比较Fried Phenotype、FRAIL、CFS和T量表；采用方法学严谨的"留一法"复合参考标准以最小化纳入偏倚并提供更稳健的准确性估计；独特地引入决策曲线分析（DCA）来评估每个工具的临床净收益，直接为临床医生的实践决策提供信息。这种综合方法旨在为MHD患者临床管理中选择合适的衰弱评估工具建立更坚实的证据基础。

研究人员采用横断面研究设计，于2025年1月至6月期间在中国四川东北部地区的两个血液透析中心便利抽取385例患者。样本包括公立和私立医院的透析患者，这种多样性增强了代表性并减少了潜在偏倚。使用标准化问卷收集性别、年龄、透析龄、体重指数（BMI）、透析中心类型、婚姻状况、教育程度、吸烟史和饮酒史等一般人口统计学信息。采用查尔森合并症指数（CCI）评估合并症负担，该指数根据特定疾病的存在计算分数，并根据其相关的一年死亡率风险进行加权。年龄被纳入评分算法作为额外的风险因素，较高的CCI分数表示更大的合并症负担。

所有患者均使用四种工具进行衰弱严重程度评估：Fried Phenotype评估包括非故意体重减轻、握力低下、行走速度缓慢、低体力活动和疲劳五个维度；FRAIL量表包含疲劳感、爬楼梯困难、体重减轻、行走困难和多种医疗状况五个项目；临床衰弱量表（CFS）基于医疗服务提供者的临床判断，将患者分为9个衰弱严重程度等级；Tilburg衰弱指标（T）涵盖心理、社会和身体三个维度的15个项目。为最小化纳入偏倚，采用"留一法"复合指数（CI）作为参考标准，即当评估一个工具时，衰弱由其他三个工具中至少两个的阳性评估定义。

数据分析使用SPSS 26.0、MedCalc 22.0和R软件进行。分类数据以n（%）表示。使用Kappa统计量和McNemar检验评估每个工具与其相应复合指数之间的一致性。以该复合指数为参考标准，使用受试者工作特征（ROC）曲线和决策曲线分析（DCA）评估每个工具的诊断价值。

研究结果

一般特征和衰弱评估

研究共纳入385例MHD患者，包括229例男性（59.48%）和156例女性（40.52%）；中位年龄为58（49，67）岁；中位透析龄为48（24，84）个月。其中，符合Fried Phenotype、FRAIL、CFS和T评估标准的衰弱患者分别为121例（31.43%）、86例（22.34%）、105例（27.27%）和192例（49.87%）。

各衰弱工具与留一法复合指数的一致性

Fried Phenotype与其CI的一致性最强（Kappa=0.789，P<0.001），表明具有极好的一致性且无显著的边际异质性（McNemar's P=1.000）。CFS也与其CI表现出良好的一致性（Kappa=0.716，P<0.001）且无显著的边际异质性（McNemar's P=0.074）。相比之下，FRAIL和T与其各自CI的一致性中等（Kappa值分别为0.705和0.537；均P<0.001），但McNemar检验表明两者均存在显著的边际异质性（P<0.001）。

四种衰弱评估工具的诊断性能

使用"留一法"复合指数作为参考标准评估四种工具的诊断性能。Fried Phenotype显示出最高的判别能力，AUC为0.90（95% CI：0.86-0.93），其次是CFS（AUC=0.85，95% CI：0.81-0.89）、T（AUC=0.84，95% CI：0.81-0.87）和FRAIL（AUC=0.82，95% CI：0.78-0.86）。使用DeLong检验进行两两比较证实，在大多数复合参考标准下，Fried Phenotype显著优于FRAIL和T（均P<0.05），而FRAIL和CFS之间未观察到显著差异。

在最佳截断值下，出现了不同的性能特征：FRAIL量表表现出近乎完美的敏感性（99%）但只有中等特异性（65%）；T显示出优异的特异性（99%）但敏感性低（69%）；而FP平衡了高敏感性（93%）和特异性（86%），实现了最高的总体准确度（91%）和Youden指数（0.79）。

决策曲线分析（DCA）显示，FP在最广泛的阈值概率范围（5-80%）内提供了最高的净收益，支持其作为在大多数临床场景中指导衰弱管理决策的稳健工具。FRAIL量表和CFS在相当大的阈值范围（5-70%）内显示出显著的净收益，使其对于初始筛查非常有价值，特别是在资源有限的环境中。T除了在非常低的阈值概率（<30%）外显示出有限的净收益，表明其效用主要局限于那些认为漏诊衰弱患者 critically不可接受且有足够资源处理假阳性的情况。

讨论与结论

本研究的一个主要方法学优势是使用"留一法"复合参考标准，最大限度地减少了纳入偏倚，并提供了更保守和无偏的准确性估计。即使在这种严格的框架下，Fried Phenotype始终表现出卓越的判别性能（AUC=0.90），这一发现与其对生理储备的理论重点一致，并在其他临床人群的外部验证中得到证实。

分析显示工具间存在显著的操作特性差异。FRAIL作为最佳筛查工具，具有近乎完美的敏感性（99%）可有效排除衰弱，但其中等特异性（65%）需要确认性测试以减少假阳性。这一发现与先前的研究一致。FRAIL表现出高敏感性且不需要额外工具，因此不会给患者带来额外的经济负担。考虑到血液透析中心患者数量多且护理人员有限，它有助于合理和有效地分配有限的护理资源。因此，它特别适用于血液透析环境中的衰弱风险筛查。

相比之下，T功能最佳作为确认工具，具有卓越的特异性（99%）可可靠地确认衰弱，但以低敏感性（69%）为代价，存在检测不足的风险。T覆盖最广泛的维度，包括身体、心理和社会领域，共15个项目。其全面性可能导致更广泛的衰弱定义，这可以解释观察到的最高患病率49.87%。可能 cutoff值（≥5分）设置相对较高，或者某些项目（如与疲劳相关的项目）对MHD患者常见的某些症状过于敏感。这些特征导致其高特异性但显著低敏感性，这与先前报道T在检测老年人衰弱方面敏感性 and特异性欠佳的研究一致。鉴于其多维性质，T可能更适用于需要全面评估多个衰弱领域的研究背景。然而，不建议将其作为MHD患者常规衰弱筛查和诊断的一线工具。

Fried Phenotype表现出最平衡的特征，结合了高敏感性（93%）和特异性（86），使其适用于筛查和诊断确认。Fried标准侧重于生理表型（包括体重、握力、体力活动、耐力和步速）。具有大量客观测量、清晰结构、相对严格的标准和强可解释性，它表现出高的整体诊断性能，反映在其升高的AUC值中。与先前英国晚期慢性肾病接受血液透析患者的研究一致，该研究发现Fried Phenotype产生最高的AUC值（0.97[95% CI 0.93-1.00]），敏感性84%，特异性96%，我们的结果密切一致。

CFS也表现出稳健且实用的性能，适用于需要效率的临床环境。临床衰弱量表（CFS）依赖于全面的临床判断，整合了功能状态和合并症等因素。其9级分级系统提供了详细的衰弱谱，推荐的cutoff（≥5）在敏感性和特异性之间实现了强平衡，同时管理相对简单。先前的研究表明，CFS是唯一与血液透析患者住院相关的衰弱评估工具，并且是该人群预后的有效预测因子。因此，CFS可能是资源有限环境中的绝佳选择，或者当需要快速而全面的评估时。

决策曲线分析（DCA）进一步将这些发现置于临床效用背景下，证明Fried Phenotype在最广泛的阈值概率范围（5-80%）内提供了最高的净收益，支持其作为在大多数临床场景中指导衰弱管理决策的稳健工具。例如，如果临床医生决定当衰弱的预测概率至少为20%时需要进行干预（例如，如果预计至少五分之一患者衰弱时临床医生会干预），Fried Phenotype仍然是最佳工具。FRAIL和CFS在更广泛的阈值上显示出明显的净收益，增强了它们在初始筛查中的作用，特别是在资源敏感的环境中。然而，T除了在非常低的阈值概率外提供有限的临床效用。这些发现强调工具选择应受临床背景指导：FRAIL适用于高敏感性筛查，T适用于高特异性确认，Fried Phenotype或CFS适用于平衡的一步评估。

综上所述，在中国四川MHD患者人群中，Fried Phenotype代表了最准确的衰弱评估工具。FRAIL可推荐用于敏感筛查，而T适用于特定确认。然而，这些发现是假设生成性的，需要在多地区或国际队列中得到验证才能广泛临床应用。选择评估工具时，应考虑临床目标、资源限制以及敏感性和特异性之间的平衡，以优化MHD患者的衰弱管理并改善患者结局。该研究发表在《International Urology and Nephrology》期刊，为临床工作者选择合适的衰弱评估工具提供了重要参考依据。