术前栓塞联合手术切除治疗颅外浅表动静脉畸形的创新疗法

《CVIR Endovascular》：Pre-operative embolization and surgical resection of extracranial superficial arteriovenous malformations

本刊推荐：研究人员针对伴有皮肤改变的局限性颅外浅表动静脉畸形(AVM)治疗难题，开展术前栓塞联合手术切除的综合性治疗研究。通过三例位于肘前窝、三角肌和额部的AVM治疗实践，证实该方案可实现病灶完全切除且无复发，同时规避了单纯栓塞可能导致的皮肤溃疡风险，为这类难治性血管畸形提供了新的治疗范式。

　　

在血管畸形治疗领域，颅外浅表动静脉畸形(AVM)始终是临床医生面临的重大挑战。这些高流量的血管异常连接不仅会引起局部组织坏死、皮肤溃疡和出血，更可能进展为高输出性心力衰竭。当前治疗主要依赖栓塞术，但单纯栓塞易导致病灶再生和血管生成，而手术切除又面临术中出血和病变增殖的风险。特别是对于伴有皮肤改变的浅表AVM，传统栓塞剂如Onyx^TM或乙醇可能引起皮肤溃疡和组织坏死，彩色栓塞剂还会导致皮肤 discoloration，这使得治疗陷入两难境地。

值得关注的是，颅内AVM治疗中术前栓塞联合手术切除的多学科协作模式已被证实能有效减少术中出血、提高完全切除率，但这一成功经验在颅外AVM治疗中应用甚少。Rajeswaran等人在《CVIR Endovascular》发表的研究，正是针对这一治疗空白开展的重要探索。

研究人员采用的多学科协作治疗方案主要包含三个关键技术环节：首先通过血管造影精准评估AVM的Yakes分型和血流动力学特征；其次运用N-丁基氰基丙烯酸酯(NBCA)与碘化油按特定比例混合进行栓塞治疗，包括经动脉微导管栓塞和经皮穿刺nidus（病灶核心）直接注射；最后在栓塞后适时进行手术切除，重点强调病灶完整切除和一期缝合技术。所有病例数据均经过机构审查委员会(IRB)批准后进行回顾性分析。

病例分析结果

案例1：13岁男性患者肘前窝Yakes 4型AVM，采用1:2和1:3两种浓度的NBCA进行经动脉和经皮联合栓塞后，术中仅出血10mL，32个月随访超声显示无复发。

案例2：4岁女性三角肌AVM因皮肤受累风险选择联合治疗，采用1:1浓度NBCA栓塞后手术仅出血3mL，30个月随访无残留。

案例3：7岁男性额部Yakes 2型AVM经皮穿刺nidus注射1:3浓度NBCA，分期手术后6个月血管造影证实无残留。

讨论与结论

本研究通过三个典型病例证实，术前栓塞联合手术切除的治疗策略对局限性颅外浅表AVM具有显著优势。与单纯栓塞相比，该方案允许更积极的栓塞操作而不必担心皮肤并发症，因为受累皮肤将随手术一并切除。同时，栓塞后血管减少使手术视野更清晰，显著降低术中出血量（案例2仅3mL），提高完全切除可能性。

特别值得关注的是治疗时机选择。同一麻醉下连续操作可避免栓塞后48小时炎症高峰期对手术平面的影响，且减少儿科患者全身麻醉次数。对于无法同期手术的病例（如案例3），分期手术同样可行，这为临床实践提供了灵活性。

病例选择标准方面，研究强调病灶应局限表浅、体积较小允许一期缝合，且最好能经皮穿刺nidus。对于无法直接栓塞nidus的病例，主要滋养动脉栓塞也能为手术创造有利条件，这种策略在单纯栓塞治疗中是不可行的。

该研究的创新性在于将颅内AVM的成功治疗经验拓展至颅外领域，并证实多学科协作模式在血管畸形治疗中的普适价值。通过介入放射学与整形外科的紧密配合，不仅实现病灶根治性切除，同时完美解决皮肤美观问题，为伴有皮肤改变的浅表AVM提供了新的治疗范式。

当然，本研究作为病例系列报告存在样本量有限的局限性，但其展示的治疗理念和技术细节为后续研究奠定基础。随着更多临床证据的积累，术前栓塞联合手术切除有望成为特定类型颅外AVM的标准治疗方案，从而改善患者预后，减少重复干预，最终实现个体化精准治疗的目标。