光学相干断层扫描与血流储备分数在膝下血管成形术中的探索：一项改变介入决策的先锋研究

《CVIR Endovascular》：Optical coherence tomography and fractional flow reserve in below-the-knee percutaneous transluminal angioplasty: a pilot study

本研究针对膝下动脉病变介入治疗中DSA（数字减影血管造影）主观性强、无法精准评估血管直径与血流意义的难题，首次将冠心病介入中成熟的OCT（光学相干断层扫描）与FFR（血流储备分数）技术应用于膝下PTA（经皮腔内血管成形术）。结果表明，OCT与FFR操作安全可行，且在70%的病例中可提供关键信息，显著改变术中决策，如避免不必要的介入或优化器械选择，为提升下肢缺血治疗精准度奠定基础。

　　

在治疗因动脉粥样硬化导致的膝下动脉狭窄或闭塞时，医生们长期依赖数字减影血管造影（DSA）来评估病变严重程度并指导经皮腔内血管成形术（PTA）。然而，DSA存在明显局限：它只能提供二维的血管轮廓影像，无法精确测量血管的真实直径，也难以客观判断狭窄是否真的影响了足部的血流供应。这些不足使得手术效果高度依赖术者的经验判断，可能导致过度治疗或治疗不充分。尤其在下肢缺血患者中，若介入后血管再闭塞，往往意味着截肢风险显著上升。

为突破这一瓶颈，van Wely团队在《CVIR Endovascular》发表了一项先锋研究，探索将冠心病介入领域已成熟应用的光学相干断层扫描（OCT）和血流储备分数（FFR）技术，创新性地应用于膝下PTA。OCT能像给血管做“高清CT”一样，清晰显示血管壁的结构、斑块性质（如钙化、脂质核心）以及介入后可能出现的夹层或血栓；FFR则能量化狭窄对血流的影响，告诉你这个狭窄到底有没有“临床意义”。

研究团队如何开展探索？他们设计了一项前瞻性单中心试验，纳入了10名因严重下肢缺血（Rutherford分级4-5级）需行膝下PTA的患者。所有患者均在标准DSA评估后，先后接受OCT与FFR检查。OCT测量使用Dragonfly OPTIS?成像导管，通过近红外光扫描血管横断面；FFR测量则使用PressureWire X压力导丝，在注射罂粟碱诱导血管最大扩张（充血状态）后，计算狭窄远端的压力与主动脉压力的比值。关键的是，术中医生被要求“盲态”操作，即不能参考OCT/FFR结果来做决策，一切按常规DSA评估进行PTA。术后，医生再回顾所有数据，分析若术中知晓这些信息，会如何改变治疗策略。

研究结果

安全性及可行性

OCT与FFR测量在所有10例患者中均成功完成，未发生任何与操作相关的并发症（如血管痉挛、穿孔、栓塞等）。这表明在膝下动脉这一更纤细的血管中应用这些精细技术是安全可行的。

血管直径与狭窄程度的精准评估

研究发现，仅凭DSA，医生对血管直径的估计与OCT实际测量值相差超过0.5毫米的情况高达40%（4/10例）。对狭窄程度的评估偏差超过25%的情况更是达到60%（6/10例）。这说明DSA的视觉评估存在显著误差，而OCT能提供客观、精确的解剖学数据。

FFR对治疗决策的影响：血流意义的重新定义

根据DSA，医生认为9例患者需要接受PTA。但若以冠心病中常用的FFR临界值0.8为标准（≤0.8认为血流受限），FFR显示其中6例（60%）患者的病变在术前其实是“血流动力学不显著”的，即这个狭窄可能并不足以引起足部的严重缺血。这意味着，如果术中参考FFR，超过一半的介入治疗可能本可避免，从而防止了不必要的操作风险和医疗资源消耗。更值得注意的是，在PTA术后，尽管DSA显示结果满意，FFR却显示仍有2例（20%）患者的病变存在持续的血流受限。这提示单纯依靠影像学“看起来不错”并不够，FFR能发现隐藏的血流问题，指导医生进行进一步处理。

OCT对治疗决策的影响：看清隐藏的真相

PTA术后，OCT揭示了DSA难以发现的细节：在4例患者中发现了血管夹层（其中1例为严重夹层），在2例患者中发现了形成中的血栓。而这些并发症在DSA上仅能隐约观察到2例非血流限制性夹层。基于OCT的发现，医生表示在2例患者中会考虑更换不同尺寸的球囊进行再次扩张或置入支架，以优化结果，这可能有助于提高远期血管通畅率。

结论与展望

本研究首次证实，将OCT与FFR这一“解剖+功能”的组合技术应用于膝下PTA是安全可行的。它们在70%的病例中提供了DSA无法给出的关键信息，显著改变了术中的治疗决策。OCT精准的解剖学成像有助于选择更合适的器械（如球囊尺寸）并识别并发症（夹层、血栓）；FFR则能客观评估狭窄的血流动力学意义，有助于避免对非显著病变的过度治疗，并确认介入治疗的生理学效果。

当然，这项先锋研究规模较小，其更大的价值在于指明了方向。未来需要更大规模的临床试验来验证OCT/FFR指导下的膝下介入能否真正改善患者的临床症状和保肢率，并探索适用于下肢动脉的FFR最佳临界值。可以预见，随着技术的进步和成本的优化，这种精准介入的理念有望推动下肢缺血治疗进入一个更客观、更有效的新时代。