儿科卫生技术评估的挑战与创新路径：聚焦药物干预的范围综述

《International Journal of Technology Assessment in Health Care》：A Scoping Review of Challenges in Pediatric Health Technology Assessments with a Focus on Pharmaceutical Interventions

为解决儿科卫生技术评估(HTA)中数据稀缺、方法不统一及伦理考量复杂等问题，研究人员开展了一项范围综述，系统分析了103篇文献，揭示儿童HTA面临的两大核心挑战：儿童社会特殊性导致的评估体系适配困难，以及数据局限性和HTA指南差异引发的高度不确定性。该研究为优化儿科药物评估政策提供了关键证据，推动建立儿童专属HTA框架。

　　

在医疗技术快速发展的今天，儿童群体却往往成为"治疗孤儿"——许多新型药物和技术在成人中广泛应用，却因评估体系的不适配而难以惠及儿童。这一困境背后，是儿科卫生技术评估(Health Technology Assessment, HTA)面临的独特挑战：儿童不仅生理上与成人存在差异，其社会地位、疾病谱系和数据可获得性也都具有特殊性。传统的HTA体系主要针对成人设计，难以准确衡量儿童干预措施的真实价值，导致许多本可挽救生命、改善生活质量的治疗方法无法通过评估获得报销资格。

为了系统梳理儿科HTA面临的障碍，由Nora Hutchinson博士领衔的国际研究团队在《International Journal of Technology Assessment in Health Care》发表了一项范围综述，全面分析了全球儿科HTA的现状与挑战。研究人员采用乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute)范围综述方法，检索了PubMed、Embase、Web of Science和EconLit等四大数据库截至2024年1月22日的文献，并补充了灰色文献和参考文献追踪。最终纳入103篇文献，包括60篇期刊全文、23篇会议摘要和20份指南报告。

研究团队通过双重独立筛选和数据提取，识别出儿科HTA的13个关键挑战领域，并最终凝练出两大核心主题：儿童在社会中的独特地位与传统评估体系之间的张力，以及数据局限性和指南差异导致的高度不确定性。

生活质量、健康相关生活质量和效用值评估的挑战

45篇文献指出，评估儿童健康相关生活质量(HRQoL)和生成效用值存在显著困难。问题包括：缺乏统一的评估指南；评估对象选择困难（家长、临床医生还是儿童自身）；成人量表不适用于儿童（缺失游戏能力、学校信心等关键维度）；儿童自我报告存在极端化倾向和参照系缺乏。更严峻的是，即使获得HRQoL数据，将其转化为效用值（0表示死亡，1表示完全健康）时往往依赖成人数据，隐含了成人-儿童健康体验相似的假设。

照顾者和家庭负担的量化困境

29篇文献强调，照顾者负担的衡量缺乏标准化方法。虽然法国HAS和英国NICE等机构有相关指南，但实践中仅少数HTA考虑了儿科干预对照顾者的影响。纳入家庭负担虽能提高成本效益评估值（因健康改善的受益范围扩大），但可能产生反直觉结果——如某模型显示残疾儿童生命延长反而降低照顾者终身生活质量。

数据与终点的局限性

28篇文献关注儿科数据的数量、质量和类型问题。罕见病导致高质量数据稀缺，替代终点的使用虽减少儿童暴露于实验干预，但未经验证的终点加剧了长期安全性和有效性结果的不确定性。监管机构与HTA机构对替代终点的要求不一致，使证据准备更加困难。

不确定性成为核心挑战

23篇文献将数据局限性带来的不确定性列为主要障碍。长期疗效和安全数据缺乏、小样本试验、异质人群、使用替代终点和无对照组设计等因素，都导致证据强度不足。建议采用不确定性量化、敏感度分析和条件批准协议等方法应对。

小人群体的特殊问题

22篇文献讨论小人群体的挑战。罕见病导致临床试验招募困难、统计效能不足，缺乏市场激励阻碍数据生成。传统成本效益模型隐含"受益人数决定社会价值"的假设，进一步贬低了小儿群体的价值。

社会价值与伦理考量

19篇文献探讨HTA决策中的伦理和社会价值问题。儿童因缺乏自主性和政治边缘化需要额外保护，社会普遍支持儿科治疗报销（不计成本效益），但这与市场动态、传统成本效益模型和反年龄歧视政策（如英国《平等法案2010》）产生冲突。

外部视角整合的缺失

17篇文献呼吁增加HTA委员会中的儿科专业知识，并纳入医生、家庭/照顾者、儿童和公众观点，以超越临床和成本效益的考量范围。

HTA方法与过程的适配不足

17篇文献指出，多数HTA机构未明确采用儿科评估专属路径，儿科疾病常通过罕见病途径处理。常规HTA实践可能无意中歧视儿科群体，如使用短预期寿命标准（利于临终干预而非生命严重缩短者）和折现（儿童生存获益累积更慢）。

数据外推的困难

14篇文献讨论两种外推挑战：成人数据向儿童条件外推（可接受性因机构而异，忽略儿童独特生物学和社会地位）；短期数据向长期结果外推（预测困难、经济建模时间范围选择难、需调整效用值反映HRQoL随时间自然下降）。

人群异质性的影响

13篇文献概述儿科人群异质性的多个维度（年龄、发育阶段、基线特征、临床表现、疾病进程和治疗反应差异），阻碍了有意义的生活质量捕获和统一测量工具使用。

干预价格的经济考量

12篇文献指出，小儿市场规模小导致经济激励不足，罕见病领域缺乏竞争推高价格。建议创新支付结构和政府监管。

对照组设计的难题

10篇文献强调，小人群研究常无对照组，单臂试验数据因儿童发育动态性而难以解释。建议早期与HTA机构讨论以满足评估要求。

医疗部门外成本的计算争议

9篇文献讨论社会服务、特殊教育、治疗、付费护理和残疾导致的劳动生产力下降等成本，但应否纳入HTA无共识，准确计算极具挑战性。

研究结论表明，儿科HTA面临的根本矛盾在于：儿童作为需要特殊保护的独特群体，其医疗需求却在为成人设计的体系中得不到充分满足。社会价值支持与市场动态、传统成本效益模型和反歧视政策之间的冲突，加之缺乏儿科专属评估路径和HTA机构的儿科专业知识，加剧了评估困境。而不确定性则源于数据约束（小人群、缺乏市场激励、人群异质性、长期数据缺乏、替代终点使用和无对照组）和HTA指南缺乏或差异（尤其在QOL评估和替代终点要求上）。

该研究的重要意义在于首次系统绘制了全球儿科HTA的挑战图谱，为政策制定者、监管机构和HTA机构提供了实证基础。随着欧盟《2021/2282号HTA条例》的实施（2025年用于肿瘤和先进治疗药物，2028年扩展至孤儿药），以及美国FDA罕见病创新中心的建立，这些国际努力有望缓解儿科HTA的紧张和不确定性。研究强调，需要创新方法应对儿童群体异质性需求，加强儿科专业知识在HTA中的整合，并开发适合儿童的评估工具和框架，最终确保儿童能够公平获得安全有效的治疗技术。