研究预先指示（RADs）在阿尔茨海默病中的伦理意义：个人身份持续性与知情同意的再思考

《Journal of Law, Medicine & Ethics》：Research Advance Directives: Ethical Implications for Persons with Alzheimer’s Disease, and for the Families of Elderly Dementia Patients

本文针对阿尔茨海默病（Alzheimer's）患者因认知能力衰退无法提供知情同意而被排除在研究试验之外的问题，探讨研究预先指示（RADs）的伦理有效性。作者通过整合实证研究与理论，论证神经退行性病变并未导致个人身份的根本断裂，RADs应作为保障患者自主权和加速疾病研究的重要伦理工具。

　　

随着人类寿命延长和诊断技术提升，阿尔茨海默病（Alzheimer's dementia disease, Alzheimer's）的确诊人数不断增加，然而针对该疾病的研究试验却面临严重参与率不足的问题。这一矛盾的核心在于，绝大多数中晚期患者因认知能力衰退，被判定无法提供符合伦理要求的“知情同意”（informed consent），从而被排除在临床试验之外。这不仅阻碍了研究进程，也剥夺了患者通过参与研究表达自身意愿、贡献科学发展的机会。在此背景下，“研究预先指示”（Research Advance Directives, RADs）作为一种可能的解决方案被提出，它允许患者在仍具备决策能力时预先授权自己未来参与特定研究。但这一做法也引发了深刻的伦理争议：当疾病严重改变一个人的心理状态和记忆后，签署RAD的“从前自我”和接受研究的“当下自我”是否还是同一个人？他们是否有权为对方做决定？

为了回答这一问题，Dean Evan Hart在《Journal of Law, Medicine & Ethics》上发表了一项深入的研究，他从哲学、伦理学和最新临床实证的角度出发，挑战了以Rebecca Dresser为代表的“改变自我论”，并主张应以更整体的视角看待“人格”（personhood），即人格的延续不仅仅依赖心理能力，还涵盖了个体的价值观、生活经历、身体记忆与社会关系等多个维度。该研究不仅为RADs的伦理有效性提供了辩护，也为阿尔茨海默病患者的自主权保障和研究参与开辟了新的思路。

本研究并未涉及传统意义上的实验技术操作，而是基于理论分析、伦理框架构建和现有实证研究的系统综述。作者主要运用了哲学分析工具（如对personhood和autonomy的概念剖析）、伦理模型比较（如 precedent autonomy vs. changing selves argument），以及跨学科实证证据的整合（包括心理学、认知神经科学和现象学研究中关于阿尔茨海默病患者自我认知、身体记忆和身份持续性的发现）。这些证据多来源于已发表的临床观察、访谈研究和行为实验，样本包括轻度至重度阿尔茨海默病患者群体。

2.1. 自主权与人格在医学伦理中的地位

该部分梳理了自主权（autonomy）和人格（personhood）在医学伦理中的理论基础。自主权被定义为免受内外限制的自由决策能力，而传统Lockean人格观强调理性、自我意识和心理连续性作为人格的核心。这些能力也是评估患者是否具有“能力”（capacity）或“法律资格”（competence）以提供知情同意的基础。然而，阿尔茨海默病的进展恰恰侵蚀这些心理能力，导致患者逐渐失去同意能力，无法符合目前研究伦理的准入标准。

2.2. 阿尔茨海默病对自主权的威胁

阿尔茨海默病是一种进行性神经退行性疾病，其特征是错误折叠蛋白的积累、脑细胞功能丧失和死亡，最终导致认知功能、记忆和日常自理能力的衰退。文章引用多项研究说明，即使在轻度或中度阶段，很大比例的患者已被认定无法提供有效的知情同意。这种能力的缺乏成为他们被排除在临床试验之外的主要障碍，一项研究显示高达88%的潜在参与者因“神经认知状态不达标”而被筛除。这不仅限制了研究的普遍性和多样性，也延缓了治疗方法的研发进程。

2.3. RADs 作为患者被排除问题的解决方案

研究预先指示（RADs）是传统医疗预先指示（Advance Directives, ADs）在研究情境下的延伸。它们允许患者在仍有能力时预先指定自己未来是否愿意参与研究，包括临床试验和脑组织捐赠等。这一机制依赖于Ronald Dworkin提出的“先前自主”（precedent autonomy）概念，即一个有能力的个体所表达的意愿应在其失去能力后仍受到尊重。

与治疗型ADs不同，RADs并非以“主权”方式强制执行，而是以“补充”方式运作——它们尊重患者在不同疾病阶段可能仍存有的意愿表达。此外，RADs还能规避目前临床实践中存在的两个问题：一是临床医生对患者能力评估的主观性和不一致性（不同医生评估结果一致性低）；二是代理决策者（如家属）常无法准确反映患者真实意愿，反而会投射自身价值观。

2.4. 反对RADs的“改变自我”论证

Rebecca Dresser等人提出强烈反对意见，其核心论点是：阿尔茨海默病导致的心理连续性中断意味着疾病前后的个体不再是同一个人。该论证植根于Derek Parfit的“还原主义个人身份理论”，即人格同一性依赖于心理状态（尤其是记忆）的连续。因此，从前自我无权为“另一个”未来自我做出决定。如果这一论点成立，RADs的伦理基础——先前自主——即被瓦解，患者仍无法通过预先指示有效同意参与研究。

2.5. 超越心理能力的人格概念

作者在此提出了关键的反驳：传统将人格等同于心理能力的观点过于狭隘且缺乏实证支持。他引用Ronald Dworkin的“整体人”（whole person）概念，强调人格应包括一个人的价值观、品味、生活计划、人际关系和身体记忆等。近年来多项实证研究也表明，阿尔茨海默病患者在丧失语言和记忆能力后，仍通过身体习惯、音乐反应、社交礼仪和自我装饰（如始终佩戴珍珠项链）等方式表现出持续的个人身份。这些发现支持了“人格并未因疾病而根本断裂”的观点，因此签署RAD的个体与接受研究的个体仍是同一个人。

本研究通过整合哲学理论与当代实证研究，有力地反驳了针对研究预先指示（RADs）的“改变自我”批评。文章论证，阿尔茨海默病虽导致认知能力衰退，但并未中断个人身份的连续性。人格应被理解为超越心理能力的整体，涵盖价值观、身体记忆与社会表现等多个维度。因此，患者在有能力时通过RADs表达的知情同意应被视为有效，这确保了其在失去决策能力后仍能参与研究，既尊重了患者的自主权，也有助于扩大临床试验参与群体、促进阿尔茨海默病研究的进展。该研究为临床伦理、政策制定和患者权利保护提供了重要的理论依据和实践指导。