超声引导下静脉插管定位在静脉-动脉体外膜氧合过程中的有效性

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Efficacy of ultrasound guided venous cannulation positioning during venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation

本研究回顾性分析48例接受床旁VA-ECMO支持的患者，比较超声引导组（UG）与体表标志组（BSL）的临床效果。结果显示，UG组置管准确率更高（91.3% vs 32.0%），并发症更少（无IVC损伤，感染标志物WBC和PCT显著降低），且在非CPR亚组中缩短了ECMO支持和住院时间。结论超声引导可优化VA-ECMO置管，减少早期并发症，建议常规应用。

　　在现代重症监护领域，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）已成为一种重要的生命支持手段，尤其在处理严重的心脏或呼吸衰竭患者时展现出显著的临床价值。随着技术的发展和临床需求的增加，VA-ECMO的应用范围不断扩大，从心脏手术的辅助手段逐渐演变为多种危重情况下的急救措施。特别是在新冠疫情期间，VA-ECMO在管理呼吸衰竭患者方面发挥了关键作用，使得其在临床上的应用更加广泛。然而，VA-ECMO的实施依赖于精准的导管置入，尤其是在静脉导管的位置选择上，任何偏差都可能对患者的预后产生深远影响。因此，如何提高静脉导管置入的准确性，成为提升VA-ECMO疗效的关键问题之一。

在临床实践中，导管置入通常依赖于传统的体表标志法（Body Surface Landmark, BSL）或影像学引导技术。其中，数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）虽然能够提供高精度的图像引导，但其设备成本高、操作复杂，并且在紧急情况下可能难以快速实施。相比之下，超声引导（Ultrasound-Guided, UG）技术因其便携性、实时性和较低的侵入性，逐渐被应用于床旁的VA-ECMO导管置入过程中。然而，尽管超声技术在其他介入性操作中已被广泛验证其有效性，但在VA-ECMO导管置入这一特定领域的应用仍缺乏充分的临床证据。因此，有必要通过系统研究来评估超声引导在VA-ECMO初始阶段的临床影响，特别是其对导管位置准确性、并发症发生率及患者预后方面的作用。

本研究回顾性分析了2019年6月至2024年8月期间在厦门大学附属厦门心血管病医院急诊科接受床旁VA-ECMO支持的48例患者，其中23例采用超声引导法（UG组），25例采用传统体表标志法（BSL组）。通过比较两组患者的临床结果、导管位置准确性、并发症发生率、感染标志物及预后情况，研究旨在探讨超声引导在VA-ECMO导管置入中的实际应用价值。研究结果显示，UG组在导管位置准确性方面显著优于BSL组，具体表现为91.3%的患者成功将静脉导管置入右心房中部，而BSL组仅有32%的患者达到这一标准。这一差异表明，超声引导能够更精确地指导导管的置入，从而降低因位置不当导致的并发症风险。

在并发症发生率方面，UG组表现出更低的不良事件发生率。具体而言，UG组的患者在术后24小时内出现不稳定血流和肺水肿的情况明显减少，这与导管位置的准确性密切相关。肺水肿是VA-ECMO过程中常见的并发症之一，通常与静脉导管位置过深或过浅有关。导管过深可能导致右心房或上腔静脉的损伤，而导管过浅则可能影响静脉回流效率，进而导致血流不稳定。UG组通过实时超声图像的引导，能够更准确地调整导管位置，从而减少此类风险。此外，UG组的患者在术后24小时内所需的液体输注量也明显低于BSL组，这可能与更有效的静脉引流有关，进一步减少了对液体复苏的依赖。

在感染标志物方面，UG组的白细胞计数（WBC）和降钙素原（PCT）水平均显著低于BSL组，这表明超声引导可能有助于降低全身炎症反应。感染是ECMO治疗过程中一个重要的并发症，尤其是在长期使用的情况下，容易引发血流感染或肺部感染。而超声引导的精准置入不仅减少了对血管的损伤，还可能通过优化静脉回流，降低肺部压力，从而减少感染的发生概率。然而，研究并未发现两组在双联抗生素使用比例或疗程长度上的显著差异，这可能与感染的发生率较低有关，也提示在某些情况下，感染的控制可能并不完全依赖于导管位置的准确性，而是与整体感染预防措施密切相关。

在患者预后方面，虽然总体人群中UG组和BSL组在ECMO支持时间、住院时间和生存率方面没有显著差异，但在未接受心肺复苏（Non-CPR）的亚组中，UG组表现出更优的临床结果。具体而言，UG-NCPR组的ECMO支持时间、住院时间和双联抗生素使用时间均显著缩短，这可能与更精确的导管置入和更有效的液体管理有关。此外，虽然生存率未见显著差异，但UG组在术后24小时内表现出更好的血流稳定性，这可能为后续的治疗提供了更有利的条件。这些结果进一步支持了超声引导在非CPR患者中的临床价值，特别是在需要长期ECMO支持的情况下，其对感染控制和治疗效率的提升具有重要意义。

从技术角度来看，超声引导在VA-ECMO导管置入中的应用具有多重优势。首先，它能够提供实时的可视化信息，帮助医生在置入过程中动态调整导管位置，确保其处于最佳的解剖位置。其次，超声技术的非侵入性特点使其能够在床旁快速实施，减少了对患者转运的需求，提高了治疗的及时性。此外，超声引导还能够降低操作过程中对患者的创伤，从而减少术后并发症的发生。然而，值得注意的是，尽管超声引导在多个方面展现出优势，但其在实际应用中仍面临一些挑战。例如，超声设备的可及性、操作人员的熟练程度以及患者个体差异等因素，都可能影响其效果。因此，在推广超声引导技术时，需要结合临床实际情况，优化操作流程，并加强相关培训。

此外，本研究还指出了一些局限性。首先，研究采用回顾性设计，可能存在选择偏倚。由于数据来源于单一中心，研究结果可能无法完全代表更广泛的临床情况。其次，研究中未能统一收集所有患者的导管置入时间及解剖参数，如下腔静脉直径，这限制了对置入过程的详细分析。此外，研究中仅使用降钙素原（PCT）作为感染标志物，可能忽略了其他重要的感染指标，如C反应蛋白（CRP）或血培养结果，这可能影响对感染控制效果的全面评估。最后，研究样本量较小，可能限制了对长期预后指标的统计分析能力，特别是在生存率方面，未能观察到显著差异，这可能与样本量不足或随访时间较短有关。

尽管存在上述局限性，本研究仍为超声引导在VA-ECMO导管置入中的应用提供了重要的临床证据。研究结果表明，超声引导能够显著提高导管位置的准确性，减少早期并发症的发生，同时在非CPR患者中表现出更好的感染控制效果和更短的治疗时间。这些发现对于优化VA-ECMO的临床实践具有重要意义，特别是在紧急情况下，超声引导可以作为一种更安全、高效的导管置入方法。因此，研究建议在床旁VA-ECMO治疗中常规使用超声引导技术，以提高治疗的安全性和有效性。

未来的研究方向应包括扩大样本量，增加多中心合作，以提高研究结果的普遍适用性。同时，应进一步探索超声引导与其他影像学技术（如DSA）的协同作用，以及如何在不同患者群体中优化超声引导的应用策略。此外，还需要评估超声引导对患者长期预后的影响，特别是在感染控制和抗生素使用方面的长期效果。随着技术的不断进步和临床经验的积累，超声引导在VA-ECMO导管置入中的应用前景广阔，有望成为未来ECMO治疗的标准操作流程之一。