BCMA CAR-T疗法相关巨噬细胞活化综合征样反应在多发性骨髓瘤患者中的临床特征及预后影响

《Frontiers in Immunology》：Macrophage activation syndrome-like in multiple myeloma patients treated with the academic CAR-T against BCMA ARI0002h

本综述深入探讨了学术性BCMA CAR-T（ARI0002h）治疗后巨噬细胞活化综合征样（MAS-like）反应的临床意义。研究通过多中心回顾性分析揭示，MAS-like（发生率15%）与高肿瘤负荷（如高水平血清M蛋白、ISS III期）显著相关，且导致治疗反应率下降（CR 25% vs 68%）和生存期缩短（中位PFS 7个月 vs 21.4个月）。文章强调早期识别UCSF标准（铁蛋白快速上升、低纤维蛋白原血症、LDH升高）对改善预后的重要性，为优化CAR-T毒性管理提供了关键循证依据。

　　

背景

嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法靶向B细胞成熟抗原（BCMA）已彻底改变多发性骨髓瘤（MM）的治疗格局。然而，其免疫介导的不良事件管理，特别是巨噬细胞活化综合征样（MAS-like）反应，由于报告不足而仍具挑战性。

方法

这项多中心、回顾性、分析性研究评估了接受抗BCMA学术产品ARI0002h治疗的MM患者。MAS-like使用加州大学旧金山分校（UCSF）共识标准定义。主要终点包括与MAS-like相关的基线特征、预测因素和生存结果。

结果

在80名患者中，12名（15%）符合UCSF的MAS-like标准。这些患者表现出更高的ISS评分（ISS III：54.5% vs. 15.2%）、升高的血清单克隆成分（31.3 g/L vs. 6.8 g/L）以及更高的髓外疾病患病率（41.7% vs. 16.2%）。MAS-like通常在输注后9天出现，伴有铁蛋白升高，随后是乳酸脱氢酶（LDH）（中位11.5天）和低纤维蛋白原血症（中位14天）。三分之一的患者符合所有UCSF标准，所有患者均表现出高甘油三酯血症、高转氨酶血症和血细胞减少。组织病理学检查在63%的评估患者中呈阳性。发生MAS-like的患者反应较差（CR：25% vs. 68%）且中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）更短（分别为7个月 vs. 21.4个月和18个月 vs. 未达到）。符合所有UCSF标准的患者结局更差。

结论

MAS-like与较差的反应、降低的PFS和OS相关，尤其是在符合所有UCSF标准的患者中。高肿瘤负荷，包括升高的单克隆成分、高ISS和髓外疾病，似乎促进了MAS-like的发生。

引言

CAR-T疗法的发展已经彻底改变了多发性骨髓瘤的治疗格局。因此，CAR-T疗法被认为是关键治疗选择之一，特别是对于复发/难治性多发性骨髓瘤患者。在全球范围内的主要CAR-T疗法包括idecabtagene vicleucel和ciltacabtagene autoleucel，两者均显示出良好的疗效。然而，CAR-T相关并发症的管理仍然是一个重大挑战。值得注意的是，与非复发死亡率在其他血液恶性肿瘤如大B细胞淋巴瘤和惰性淋巴瘤中相比，多发性骨髓瘤的非复发死亡率更高。炎症相关并发症，如细胞因子释放综合征（CRS）和噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），占非复发死亡率的25%。此外，用于管理这些并发症的免疫抑制治疗增加了感染风险，感染是这些患者的主要死亡原因。不幸的是，尽管存在各种CAR-T相关HLH-like的共识定义，模糊的术语和缺乏严格的诊断标准阻碍了准确诊断。

近年来，随着CAR-T的广泛应用，与细胞疗法相关的继发性HLH日益受到认可。虽然对这种表现的认识正在增加，但在抗BCMA CAR-T疗法的临床试验中，其特征仍然不足。然而，MAS-like是BCMA导向的CAR-T疗法相对常见的并发症，先前研究报告发生率约为20%。尽管担忧日益增加，但MAS-like的发病机制仍不清楚。其细胞因子谱与CRS不同，干扰素-γ、颗粒酶B、白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1RA）和白细胞介素-10显著升高。一些患者表现出CAR-T细胞的双相扩增。控制炎症反应是MM CAR-T疗法的关键挑战。学术性CAR-T细胞疗法正在提供新的见解，旨在提高安全性，最小化神经毒性，并实现护理点治疗。例如，cesnicabtagen autoleucel（ARI0002h），一种由巴塞罗那临床医院开发的学术性抗BCMA CAR-T，以三种不同分数（总细胞的10%、30%和60%）在非连续日给药。这种方法自抗CD19 CAR-T产品ARI0001开发以来一直被采用，旨在减少系统性并发症。在这方面，ARI0002h观察到低发生率的高级别不良事件和仅轻度、短暂的神经毒性，无晚期神经毒性。

基于多中心临床试验CARTBCMA-HCB-01的这些结果，西班牙批准了其在医院豁免下的使用。我们小组旨在研究接受ARI0002h治疗的患者中MAS-like的发生率、临床表现、预测因素和预后。

方法

Cesni-cel (ARI0002h)

ARI0002h是一种第二代CD8α-TMD BCMA-4-1BBζ CAR-T产品，通过慢病毒转导到通过外周血白细胞分离术收集的自体T细胞中。这种CAR-T细胞疗法是由巴塞罗那临床医院与巴塞罗那大学和IDIBAPS合作开发的学术产品。CAR-T细胞生产在两个西班牙中心（巴塞罗那临床医院和纳瓦拉大学诊所）进行，输注在六个不同的西班牙学术机构进行。

研究设计和人群

本研究分析了在2020年7月至2024年1月期间接受ARI0002h的患者，包括参加临床试验CARTBCMA-HCB-01或在我们机构同情使用的患者。患者静脉接受初始分次输注的3 × 10⁶ CAR-T细胞每公斤体重，分为三份（10%、30%和60%，间隔48小时）。如果在给药之间发生不良事件，则暂停剩余剂量，除非是低级别毒性，在解决后继续输注。在首次输注后至少100天，给予非分次的加强剂量，最多3 × 10⁶ CAR-T细胞每公斤体重。这种分次方案也在临床试验CART19-BE-01中与ARI-0001一起使用，并显示出有限的免疫相关副作用，如CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），且不降低疗效。

本研究收集的数据更新至2024年10月。该研究经巴塞罗那临床医院机构审查委员会批准，并遵循赫尔辛基宣言原则。

定义和感兴趣的结局

MAS-like根据加州大学旧金山分校（UCSF）共识标准定义：[1] 铁蛋白在24小时内上升≥100 mg/L/h，以及[2] 最低纤维蛋白原<150 mg/dL或最高乳酸脱氢酶>正常上限2倍或组织病理学诊断（噬血现象）。对患者进行回顾性评估并根据UCSF标准分类。疾病评估定义，如总缓解率（ORR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）和部分缓解（PR）根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）进行。

主要终点包括基于发生MAS-like患者的基线特征、PFS和OS分析。我们还探讨了如何识别发生MAS-like的风险因素并描述该综合征的临床表现。在生存分析中，PFS定义为从CAR-T输注时间到疾病进展或死亡的时间。OS定义为从CAR-T给药当天到任何原因死亡的时间。

通过外显子组测序分析与HLH相关的变异

我们进行了靶向外显子组测序，重点关注一组被认为影响巨噬细胞活化综合征（MAS）易感性的HLH相关基因。该panel中包含的基因列于补充表1。从外周血中提取基因组DNA，并根据Agilent SureSelect方案进行文库制备，使用NovaSeqX平台进行测序。

使用Galaxy平台分析外显子组数据，并使用FastQC工具进行质量控制。使用BWA-MEM2工具将读数映射到参考人类基因组（hg38）。使用FreeBayes工具进行变异调用，并使用在线Ensembl变异效应预测器对识别的变异进行注释。

根据位置（外显子区域加上内含子区域3个碱基对）、次要等位基因频率（GnomAD中<0.04，以避免遗漏被视为风险因素的多态性）和预测对蛋白质功能的影响对变异进行过滤。排除在GnomAD普通人群中频率>1%且未被报告为风险因素的变异。

统计分析

连续变量使用Student t检验或适当的非参数方法进行评估。分类变量以频率和百分比汇总，并使用Fisher检验进行统计比较。中位随访时间使用反向Kaplan-Meier法计算。定量变量的最佳截断点使用受试者操作特征（ROC）曲线分析确定。

采用单变量和多变量逻辑回归模型来识别与MAS-like发生相关的因素。时间事件分析的起点是CAR-T细胞输注。将MAS-like的发展作为时间依赖性协变量进行分析。使用具有向后逐步选择的Cox比例风险回归来识别与PFS和OS相关的因素。拟合Cox比例风险模型以检查MAS-like对患者生存的影响。使用Schoenfeld检验评估比例假设，未发现违反此假设的证据。

所有统计检验均为双尾，显著性水平设定为0.05。对于亚组分析，p值也使用错误发现率（FDR）方法进行调整，考虑到小样本量。使用RStudio 2024.04.4和GraphPad Prism 10进行分析。

结果

患者特征

共分析了80名在2020年7月至2024年1月期间接受ARI0002h的患者，中位随访时间为16.5个月。其中，60名患者纳入临床试验CARTBCMA-HCB-01，20名患者接受同情使用，具有相似的纳入和排除标准。CAR-T细胞输注在六个不同的西班牙学术机构进行。队列的基线特征总结于表1。患者中位年龄为59岁，最常见的重链同种型是IgG（51%）。20%的病例观察到髓外疾病，38%的患者表现出高危细胞遗传学。先前治疗线数的中位数为3，58%的患者为三重难治性。此外，21%的患者在入组时呈现国际分期系统（ISS）III期。CAR-T细胞治疗后，整个系列的总缓解率为96%，完全缓解为62%，中位PFS为20个月，中位OS未达到。81%的患者发生CRS（4.6%为≥3级），有2例1级ICANS（2.5%）。

MAS-like综合征特征

在80名患者中，12名符合MAS-like标准（15%）。这些患者在入组时具有更高的国际分期系统（ISS）评分（ISS III 54.5% vs 15.2%）和升高的血清单克隆成分水平 compared to the controls (31.3 vs 6.8 g/L)。未观察到其他显著差异，尽管髓外疾病的患病率更高（41.7% vs. 16.2%）。探讨了输注前（<2个月）的感染发生率，未发现增加。关于免疫动力学，分析了外周血中的CAR-T细胞扩增和可溶性BCMA水平，未揭示发生MAS-like患者与未发生患者之间的任何统计学显著差异。

MAS-like的特征总结于表3。该综合征主要发生在首次剂量第三次分数给药后（83.3%），大约在第一次给药后9天，以铁蛋白初始增加为特征，在5天达到峰值。随后是乳酸脱氢酶（LDH）水平升高（中位11.5天），然后是低纤维蛋白原血症（中位14天）。满足至少两个标准的时刻大约在中位10天。LDH标准比纤维蛋白原标准更常被满足（83.3% vs. 60%）。三分之一的患者在MAS-like发作期间满足所有三个标准（33%）。在该队列中，最大铁蛋白水平（中位10991 ng/mL）与最低纤维蛋白原水平（中位0.81 g/L）同时发生，显示出弱的负相关性（-0.38）。

所有患者都表现出经典的MAS特征，包括高甘油三酯血症（>150 mg/dL）、高转氨酶血症（AST >30 U/L）和≥ 2种血细胞减少（定义为血红蛋白<10 g/dl、血小板<100×10^9/l和白细胞<4×10^9/l）。58.3%的患者发现全血细胞减少症（12人中有7人）。基于骨髓穿刺或组织活检的组织病理学检查，在8名评估患者中有5名（62.5%）呈阳性。

与HLH DNA变异的关联

对44名患者（12名发生MAS-like和32名未发生）进行了HLH相关基因panel外显子区域的测序。我们在发生MAS-like的患者中鉴定出7个遗传变异，在对照组中鉴定出23个。在PRF1和UNC13D基因中观察到关键变异。例如，已知会损害穿孔素活性的PRF1 Ala91Val变异，在16.7%的MAS-like患者和12.5%的非MAS-like患者中发现。统计分析未显示显著差异，表明除遗传易感性外，其他因素可能促成MAS-like的发展。

MAS-like治疗

治疗主要基于托珠单抗（一种抗IL-6剂）、皮质类固醇和阿那白滞素（一种抗IL-1剂）。大多数患者（75%）接受了至少一剂标准剂量8 mg/kg的托珠单抗，分别有37.5%和12.5%接受了两剂和三剂。一半病例使用了地塞米松，每日剂量在10至20毫克之间，中位持续时间为3天。近一半患者（42%）接受了联合治疗。四名患者（33%）需要阿那白滞素8 mg/kg/天，中位持续时间为5天。未使用其他常用于MAS-like的药物。

与MAS-like发生相关的因素

在单变量分析中，筛查时ISS评分为3与发生MAS-like风险增加相关（OR: 6.72），较高的血清单克隆成分也是如此（OR: 1.06）。使用ROC分析进一步评估了血清单克隆成分对MAS-like综合征的预测性能，产生了T值4.18。29.4 g/L的阈值显示出最高的预测准确性（AUC: 0.7645）。此外，血清单克隆成分水平大于30 g/L与风险显著增加相关（OR: 14.6）。髓外疾病的存在与风险非显著增加相关（OR: 3.7）。在多变量分析中，血清单克隆成分大于30 g/L仍然具有统计学意义（OR: 10.1）。

MAS-like发展对患者临床结局的影响

队列的总缓解率为96%，89%的患者达到至少VGPR。58%的患者观察到严格完全缓解，28%达到VGPR，8%达到部分缓解。一名患者（1%）难治，2名患者（3%）在首次评估前死亡。其中一例死亡归因于MAS-like，在肝组织中发现了组织病理学证据。发生MAS-like的患者与对照组相比反应显著较低（≥CR 25% vs. 68%）。此外，满足所有三个标准的患者比仅满足两个标准的患者反应更差（VGPR或更好：25% vs. 100%）。

发生MAS-like的患者中位PFS更短[7个月 vs. 21.4个月]，风险比（HR）2.75。发生MAS-like的患者中位OS为18个月，对照组未达到，HR 3.61。此外，满足所有三个UCSF标准的患者与仅满足两个标准的患者相比，表现出显著更差的PFS[5.45个月 vs 11.83个月]和OS[7.82个月 vs 21.45个月]。FDR校正后的结果由于事件数量少而失去显著性。在多变量分析中，MAS-like对PFS和OS失去统计学显著性，不像其他变量如ISS、血清单克隆成分或髓外疾病。

讨论

抗BCMA CAR-T细胞疗法已证明对MM患者的治疗有显著影响；然而，这种新颖的治疗方法与独特的免疫介导不良事件谱相关，例如MAS-like。值得注意的是，这种并发症在临床试验和真实世界研究中可能报告不足。在本研究80名接受抗BCMA产品ARI0002h治疗的患者队列中，我们观察到15%的发生率，这与较差的治疗反应和降低的生存结果相关。

继发性HLH/MAS-like的诊断仍然具有挑战性，因为缺乏明确的诊断测试且其临床表现与其他不良事件（如CRS）重叠。因此，MAS-like的发生率在临床试验中并未一致报告，并且因所使用的诊断标准而异；许多报告基于回顾性分析。此外，肿瘤类型和使用的特定CAR-T细胞产品是影响这种并发症发展的关键因素。抗CD22靶向的CAR-T疗法与HLH样反应的高发生率相关，在某些队列中比率高达36%。相比之下，基于抗CD19的CAR-T疗法似乎与较低的HLH/MAS-like发生率相关。例如，根据HLH-2004标准，在弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中，axicabtagene ciloleucel的真实世界研究中报告的HLH发生率高达5%。

MAS-like似乎是MM患者接受CAR-T细胞疗法时相对常见的实体。发生率从ide-cel临床试验中的4%到某些接受抗BCMA CAR-T细胞产品治疗的真实世界队列中的约20%不等。作为一种潜在的病理生理学解释，MM细胞上主要组织相容性复合体（MHC）-II表达的上调，由IFN-γ触发，可能有助于CAR-T细胞输注后促炎微环境中的失调免疫反应。与Kennedy等人报告的22%相比，ARI0002h中观察到的MAS-like发生率较低（根据UCSF标准为15%）可能与初始分次输注策略和在出现不良事件时暂停治疗有关。这一假设得到了一些以分次方案给药的产品的严重不良事件（如CRS）发生率降低的支持，包括LCAR-B38M（LEGEND-2研究）和ARI0001（CART19-BE-01），尽管应考虑构建体之间的差异。其他商业CAR-T产品报告的MAS-like病例与ARI0002h之间的差异可能归因于使用的不同诊断标准。本研究从其他可用定义中选择了UCSF共识标准，因为其清晰性和明确的要求。基于我们的发现，UCSF标准似乎非常敏感，但可能容易过度诊断MAS-like。尽管如此，我们小组认为早期诊断——在发生全面器官衰竭和综合征严重表现之前——可能会加强管理并改善患者结局。

根据我们的结果，更高的肿瘤负荷，如血清单克隆成分增加和入组时更高的ISS，在发生MAS-like的患者中显著更常见。实际上，ISS III和升高的血清单克隆成分与发生这种并发症的风险增加相关。高肿瘤负荷的参与先前已在其他血液恶性肿瘤中被识别；然而，CAR-T疗法中与MAS-like相关的易感因素在多发性骨髓瘤中尚未得到很好的表征。这些发现支持了由高肿瘤抗原浓度激活的失控炎症反应的假设。输注前髓外疾病的患病率显示出临界关联（p = 0.057），尽管其潜在作用得到先前报告的支持，表明其存在增加了CRS风险。在这种情况下，髓外疾病可能通过其肿瘤微环境引发MAS-like，该微环境富含分泌IL-6的M2极化肿瘤相关巨噬细胞（TAM）。

根据文献，这种并发症通常在输注后延迟出现，最常见于CRS发作之后。我们的发现支持这一观察结果，因为MAS-like综合征发展较晚（首次输注后中位10天满足UCSF标准，而CRS中位7天），即使产品是逐步增加剂量给药，如ARI0002h的情况。铁蛋白水平在24小时内上升>100 mg/L/h是分析中最敏感的参数。这一发现支持了当怀疑CAR-T炎症毒性时测量铁蛋白的价值，因为它可能有助于识别有发生MAS-like综合征风险的患者。LDH似乎比纤维蛋白原更常满足标准，并且满足所有三个标准的患者观察到显著较差的预后。满足UCSF标准的患者表现出其他通常与经典MAS相关的临床和实验室特征，如高转氨酶血症、高甘油三酯血症和血细胞减少。此外，大多数患者显示出与MAS一致的组织病理学发现。

与先前的报告一致，ARI0002h显示出良好的疗效结果。整个队列的中位PFS为20个月，中位OS未达到，这与当前批准的MM CAR-T疗法的结局一致。然而，发生MAS-like的患者表现出较低的反应率（CR 25% vs. 68%）和受损的生存期（中位PFS 7个月 vs. 21.4个月，中位OS 18个月 vs. 未达到）。在满足所有三个标准的患者与仅满足两个标准的患者之间观察到的差异更为明显（中位PFS 5.5个月 vs. 11.8个月，中位OS 7.8个月 vs. 21.5个月）。仅满足两个UCSF标准的患者结局更好可能支持在所有表现完全发展之前早期检测MAS-like综合征的必要性。然而，亚组分析效力严重不足（12个事件，4个UCSF=3）。因此，结果应仅被视为生成假设。此外，必须考虑更高肿瘤负荷对这些患者观察到的较差结局的贡献。连同有限的样本量和MAS-like作为不良事件的相对低频率，这可能解释了多变量分析中统计学显著性的丧失。

我们的遗传分析表明，在接受CAR-T治疗的患者中，遗传因素与MAS-like发展之间存在复杂的相互作用。UNC13D和PRF1中的变异，先前报告会损害穿孔素活性，本身并不是统计学显著的预测因子。然而，当与高疾病负荷和髓外疾病结合时，它们可能会增加MAS-like的风险，正如我们的临床相关性分析所提示的。这些发现强化了在如CAR-T等先进疗法背景下MAS的多因素性质。然而，减少的样本量，连同MAS-like的有限发生率，阻碍了得出明确结论的能力，并可能增加异常值的影响。

MAS-like综合征的治疗需要控制炎症循环和密切监测。有各种各样的药物经常在没有标准算法的情况下使用。尽管在某些情况下存在争议，但最常用的药物是靶向白细胞介素的抗体或重组蛋白，如阿那白滞素（IL-1）或托珠单抗（IL-6）、全身性类固醇、鲁索替尼（一种JAK抑制剂）、emapalumab（一种IFN-γ抑制剂）和依托泊苷。在这项研究中，大多数发生MAS-like的患者接受了标准的CRS管理，包括抗IL6、抗IL1和类固醇。这与治疗开始时CRS的初始诊断一致。值得注意的是，一半患者需要两种或更多药物（主要是托珠单抗和地塞米松）。阿那白滞素的有限使用可能与其在2023年7月后才在我国获批用于IEC-HS治疗有关，到那时大多数患者已经接受了ARI0002h。尽管如此，这些观察结果表明CRS和MAS-like综合征共享系统性炎症的几个特征，其中及时的治疗干预对于防止建立正反馈循环可能至关重要。

我们的研究有几个局限性。这项多中心研究涉及80名接受相同抗BCMA CAR-T疗法治疗的患者队列，在缺乏针对这种并发症的研究的背景下进行。然而，回顾性设计和局限于单个国家可能引入潜在偏倚。此外，使用的分析标准可能不足以准确区分与CRS相关的过度炎症和MAS-like综合征。未来可以前瞻性地探索具有不同敏感性和特异性的其他标准。

总之，MAS-like的发展与接受ARI0002h治疗的MM患者较差的反应和缩短的PFS和OS相关，尤其是在满足所有三个标准（铁蛋白升高、纤维蛋白原降低和LDH升高）的患者中。因此，需要进一步研究以建立能够早期识别和及时治疗管理MAS-like的诊断标准。