重新评估基础皮质醇在犬类肾上腺皮质功能减退症ACTH刺激试验中的作用：来自英国大型转诊病例及首诊数据集的见解

《Frontiers in Veterinary Science》：Reassessing the role of basal cortisol in ACTH stimulation testing for canine hypoadrenocorticism: insights from a large UK referral and first-opinion dataset

本研究通过回顾分析英国一家兽医诊断实验室2019年1月至2023年4月的878例ACTH刺激试验数据，评估基础皮质醇水平诊断犬肾上腺皮质功能不全（HA）的性能。结果显示，基础皮质醇≤55 nmol/L可排除HA（敏感度93%，特异度77%），但无法确诊。采用更严格阈值≤22 nmol/L时，特异度提升至92%，但敏感度略降。然而，ACTH刺激后皮质醇水平单独即可完美诊断（AUC=1.0），表明基础检测冗余，建议优化流程。

　　犬类肾上腺皮质功能减退症（hypoadrenocorticism, HA）是一种由于糖皮质激素（通常还包括盐皮质激素）缺乏而导致的疾病。这种病症在临床上具有高度的复杂性，因为其症状往往不特异，容易与其他系统性疾病混淆。典型的表现包括嗜睡、胃肠道紊乱（如呕吐、腹泻、食欲减退，偶尔出现呕血或黑便）、体重减轻以及可能的昏厥。这些症状缺乏特异性，使得HA的诊断具有挑战性。此外，电解质异常如低钠血症和高钾血症是HA的典型特征，但在某些情况下，如eunatraemic eukalaemic（无电解质紊乱）的HA病例中，这些异常并不一定出现。因此，仅凭临床症状和常规血液检查难以确诊HA。

为了准确诊断HA，通常采用ACTH刺激试验，这是一种评估肾上腺对促肾上腺皮质激素（ACTH）反应的动态测试。在该测试中，首先测量基础血清皮质醇水平（pre-ACTH cortisol），然后给予ACTH刺激并再次测量皮质醇水平（post-ACTH cortisol）。根据现有研究，基础皮质醇水平低于55 nmol/L具有较高的敏感性（约99.4%至100%），但特异性较低（约63.3%至78.2%），这意味着该指标虽然有助于识别HA病例，但无法有效排除非HA病例。然而，这些研究主要基于转诊中心的数据，因此在普通诊疗环境中的适用性尚不明确。

本研究旨在利用英国一家兽医诊断实验室的大量数据，分析基础皮质醇水平在HA诊断中的表现，以及其与ACTH刺激后皮质醇水平联合使用的诊断价值。研究对象包括来自普通诊疗机构和转诊中心的病例，数据时间跨度为2019年1月至2023年4月。研究结果显示，基础皮质醇水平高于55 nmol/L在普通诊疗机构和转诊中心的病例中均具有较高的阴性预测值（NPV），可以作为有效的排除测试。然而，该指标的特异性和阳性预测值（PPV）相对较低，表明其在确认诊断方面不够可靠。

研究采用了两种基础皮质醇的截断值（≤55 nmol/L和≤22 nmol/L）来评估其诊断性能。在转诊中心的数据中，使用≤55 nmol/L的截断值时，基础皮质醇的敏感性为93%，NPV为99%，但特异性仅为77%，PPV为25%。当将截断值降低至≤22 nmol/L时，特异性提高到92%，PPV增加到50%，而敏感性保持在93%左右，NPV仍然接近100%。这一结果表明，在转诊中心环境中，使用更低的截断值可以提高基础皮质醇的诊断价值。然而，在普通诊疗机构中，使用≤22 nmol/L的截断值时，敏感性略有下降（从100%降至90.3%），这可能与普通诊疗机构中HA病例的临床特征和疾病分布不同有关。

此外，研究还发现，ACTH刺激后皮质醇水平的诊断准确性显著优于基础皮质醇。无论是在转诊中心还是普通诊疗机构的数据中，ACTH刺激后皮质醇≤55 nmol/L的AUC（曲线下面积）均为1.0，表明其具有完美的诊断能力。相比之下，基础皮质醇的AUC在不同数据集中分别为0.93（转诊中心）和0.97（普通诊疗机构），虽然仍表现出良好的区分能力，但不如ACTH刺激后皮质醇水平精确。这说明，在进行ACTH刺激试验时，仅测量刺激后皮质醇水平即可实现精准诊断，而基础皮质醇的测量可能并不必要。

值得注意的是，基础皮质醇的测量在实际操作中可能带来额外的临床和管理挑战。例如，采集、标记、提交和处理两个独立血液样本会增加实验室成本，增加临床人员的工作负担，并可能导致样本标签错误等预分析误差。这种误差可能影响诊断的准确性，尤其是在结果出现矛盾或意外的情况下（如基础皮质醇水平高于55 nmol/L，而刺激后皮质醇水平低于该值）。此外，对于非危急病例，重复采血可能增加动物的应激，影响整体诊疗体验。因此，从效率和成本效益的角度来看，基础皮质醇的测量在ACTH刺激试验中可能是冗余的。

研究的局限性主要在于其回顾性设计，以及普通诊疗机构病例中临床信息的不完整性。由于缺乏详细的病史和实验室数据，某些诊断参数（如特异性和阳性预测值）的估计可能存在偏差。然而，研究团队通过严格的病例筛选流程，排除了与皮质醇过高的疑似病例，从而降低了数据偏倚的风险。尽管如此，研究仍提供了重要的临床指导，特别是在普通诊疗机构中，88.6%的病例来自基层兽医，因此其结果具有较高的实际应用价值。

综上所述，本研究的结果支持在常规ACTH刺激试验中省略基础皮质醇的测量，以提高诊断效率并减少资源浪费。基础皮质醇水平高于55 nmol/L可以作为有效的排除测试，尤其适用于普通诊疗机构，而在转诊中心中，虽然其诊断性能略有不同，但仍然保持较高的阴性预测值。相比之下，ACTH刺激后皮质醇水平的测量在所有数据集中均表现出完美的诊断准确性，因此应成为确诊HA的首选指标。这一结论为兽医临床实践提供了明确的指导，有助于优化诊断流程，提高工作效率，同时确保诊断的准确性。