综述：髓系白血病和衰老相关克隆造血病理中的先天免疫炎症信号环境

《Frontiers in Immunology》：Innate immune-inflammatory signaling milieu in myeloid leukemia and aging-associated clonal hematopoiesis pathologies

本综述系统探讨了先天免疫炎症信号在髓系白血病和衰老相关克隆造血（CH）中的核心作用。文章详细阐述了模式识别受体（PRRs）、炎症小体、细胞因子（如IL-6、TNF-α）和干扰素（IFNs）等信号通路如何调控正常造血稳态，其失调又如何通过诱导基因组不稳定性、促进恶性克隆扩增，进而驱动骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓系白血病（AML）的发生发展。同时，综述展望了靶向这些通路（如cGAS-STING、JAK-STAT）的免疫治疗新策略，为改善患者预后提供了希望。

　　

Introduction

造血作用是一个受到精密调控的过程，确保个体在整个生命周期中血细胞的持续生成。然而，造血系统会随着衰老而发生显著改变，使个体易于出现血细胞减少、克隆造血（CH）和血液恶性肿瘤。这些与年龄相关的改变的一个主要驱动因素是造血干细胞和祖细胞（HSPCs）中突变的逐渐积累。其中一部分突变会赋予突变克隆竞争优势，使其对循环血细胞池做出不成比例的贡献。这种称为CH的状况，与全身性炎症和髓系恶性肿瘤风险升高相关。骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓系白血病（AML）是造血功能紊乱恶性表现的最佳例证。

除了遗传异常，越来越多的证据强调慢性炎症和先天免疫失调在塑造克隆格局中发挥着重要作用。炎症信号可以提供选择压力，促进白血病前克隆的扩增。因此，先天免疫信号成为正常造血以及白血病转化的关键调节因子。当这些通路失调时，HSC生态位发生改变，异常髓系生成被促进，向恶性肿瘤的克隆进展加速。

Hematopoietic abnormalities

衰老导致体细胞突变在所有细胞中自发积累。碱基替换突变每年发生约14.2次，这表明成年HSPCs在出生后时期获得了大部分突变。一些罕见突变赋予其宿主HSPCs及其子代细胞（克隆）连续生长的优势，并对成年成熟血细胞池贡献显著比例，导致CH，这种情况在衰老过程中更为普遍。由于慢性炎症也与衰老相关，CH的一个可能原因可能是慢性炎症。大多数血液恶性肿瘤携带的突变与CH中发现的突变有重叠。然而，血液恶性肿瘤中发现的突变也可能存在于健康成年人群中，为了区分非恶性CH与恶性CH，引入了CHIP（意义未明的克隆性造血）这一术语。

当包括骨髓检查在内的全面诊断对于出现一种或多种外周血细胞减少的患者无法得出结论时，通常使用“意义未明的特发性血细胞减少（ICUS）”这一术语。具有血细胞减少但不满足MDS诊断标准（骨髓中病态造血细胞<10%）或其他血液疾病，并且在髓系恶性肿瘤相关基因中具有变异等位基因频率（VAF）≥2%的体细胞突变的患者，被称为意义未明的克隆性血细胞减少（CCUS）。CHIP和CCUS的主要区别在于，CCUS中的克隆规模通常更大，与不良预后相关的基因如ASXL1、RUNX1和TP53更常受累，并且超过64%的CCUS患者有多个基因受影响。

MDS是描述老年患者造血干细胞异常的一个统称。这些疾病共同导致骨髓前体细胞发育异常和外周血细胞减少，并伴有复发性体细胞基因突变和染色体异常。慢性炎症通过DNA突变和表观遗传改变促进基因组不稳定性，阻止肿瘤免疫监视，并易于发生克隆演变，所有这些都有利于癌症的发展。因此，MDS的存在以及骨髓中持续的慢性炎症可能最终促进白血病的生长。MDS患者可能进展为继发性AML，后者可通过骨髓中原始细胞计数增加来诊断，并以增殖和细胞死亡的差异为特征。

然而，在大多数报道的病例中，AML是健康个体中^{de novo}发生的，没有血液恶性肿瘤的既往史。AML的特征是未成熟造血前体细胞和不完全分化的髓系原始细胞的失控克隆增殖，导致成人造血功能受损。突变HSPCs的克隆增殖和分化不良定义了急性髓系白血病（AML），这是一种遗传和生理上多样化的恶性肿瘤。嵌合蛋白是经过充分研究的染色体易位的结果，它们改变了髓系前体细胞的正常分化和成熟过程。然而，在大多数AML患者中，未发现大的染色体异常，相反，突变在这些病例中起着关键作用。

Components of innate Immune system and their role in hematopoiesis

胚系编码的模式识别受体（PRRs）存在于先天免疫系统细胞组分的质膜以及胞质区室中，用于扫描细胞外和细胞内环境，对识别病原体相关分子模式（PAMPs）和损伤相关分子模式（DAMPs）具有广泛特异性。最近的研究表明，先天免疫信号和特定于先天免疫细胞激活的通路在正常、健康的HSPCs调节造血中起着重要作用。

Toll样受体（TLRs）是最早被发现的PRRs。TLRs在先天免疫系统中扮演重要角色，可以以同源二聚体或异源二聚体的形式存在于免疫细胞以及非免疫细胞（内皮细胞和间充质干细胞）表面。TLR4激活和核因子（NF）-κB的诱导已被证明对后续适应性免疫信号的激活很重要。NF-κB在炎症和应激反应中起关键作用，是细胞存活的关键介质。NF-κB的存在显然对HSCs的正常功能包括HSC增殖、分化和自我更新至关重要。异常的TLR信号可能导致造血功能障碍或造血系统恶性肿瘤。

细胞内PAMP感知的NOD样受体（NLR）家族存在于细胞质中，已知能对损伤和应激施加初始反应。其成员（NLRP1、NLRP3、NLRC4）已知能组装经典的炎症小体，并通过非经典途径补充，通过明确的机制激活动物细胞中的不同caspases。核苷酸结合寡聚化结构域包含蛋白2（NOD2）类似于膜结合TLRs。NOD2检测病原体相关基序并触发激活NF-κB的炎症信号级联。正在进行的研究已确定炎症小体在促进人造血干细胞生产领域中的作用。

干扰素最初被报道为具有抗病毒和生长抑制活性的可溶性因子。干扰素主要分为两类：I型和II型。I型干扰素包括IFN-α、IFN-β、IFN-?、IFN-κ、IFN-ω、IFN-δ和IFN-τ，而II型干扰素仅包括IFN-γ。在识别病原体相关分子模式（PAMPs）（如外源或自身核酸）后，大多数细胞会产生I型IFN。IFN信号由配体-受体相互作用启动，随后配体发生结构重排，受体亚基二聚化，并激活受体相关的JAKs，从而直接或间接调节干扰素刺激基因（ISGs）和下游通路。IFN-α通过促进T细胞增殖和存活以及NK细胞毒性，连接先天免疫和适应性免疫系统，此外还直接对肿瘤细胞产生影响。IFN-α已被证明具有^{in vivo}解除HSCs静息状态并激活它们的能力。与此相反，长期暴露于I型IFN会使HSCs恢复静息状态，并保护HSC池免于耗竭。

补体系统是根据其补充由细胞和抗体介导的免疫反应的能力来定义的。在识别PAMPs和/或DAMPs后，以前体状态存在于血清和组织间液中的补体效应分子，以蛋白水解和级联方式被快速激活。补体系统的成分也可以由不同的免疫和非免疫细胞类型局部产生和表达。观察到不同细胞类型似乎包含多种多样的补体成分、受体和调节因子，其方式与炎症小体类似，因此创造了“complosome”这个术语来描述细胞内补体系统。Complosome通过线粒体和胞质信号通路精细调节细胞内活性氧（ROS）的产生，从而启动应激适应性反应，增强线粒体功能并提高HSPCs的整体适应性。

Malfunctioning of innate immune and inflammatory pathways in myeloid malignancies

Inflammasomes

NLRP3炎症小体是特征最明确的炎症小体亚型，涉及自身免疫稳态以及自身免疫和炎症疾病的病理生理学。DAMP蛋白S100A8和S100A9在MDS患者血浆中显著升高，在MDS发病机制中作为Nlrp3炎症小体的激活剂起着关键作用。响应细胞外DAMPs水平升高，Nlrp3炎症小体的激活会扩增骨髓髓源性抑制细胞，加剧骨髓炎症，损伤造血细胞，引起染色体异常，最终诱导细胞焦亡。Nlrp3炎症小体激活的Caspase-1是细胞焦亡所必需的，随后导致细胞肿胀、质膜破裂以及细胞内DAMPs（细胞外ATP、HMGB1、DNA和ASC寡聚体）以及IL-1和IL-18的大量释放，这些物质共同在细胞外空间募集更多免疫细胞并启动骨髓微环境中的炎症级联。NLRP3炎症小体无疑有助于骨髓增生性肿瘤的发生和进展，但需要更深入的研究来了解它如何影响这种疾病。最近的研究表明，Nlrp3炎症小体显著影响白血病细胞的迁移和致死性播散。

Cytokines

在炎症背景下，细胞因子及其关键功能和复杂相互作用显著影响急性髓系白血病（AML）和其他血液癌症中的细胞增殖、存活和治疗耐药性。在MDS病例中发现许多细胞因子（TNF-α、IFN-γ、TGF-β、IL-6和IL-8）的表达和水平升高，标志着异常的炎症信号和造血分化。研究发现，患有慢性炎症的个体更易发生AML。一项广泛分析细胞因子在改变AML细胞存活中影响的^{ex vivo}细胞活力筛选显示，IL-1β在几乎60个原代AML样本的70%中产生了最显著的效果，包括增加细胞生长和存活，且与突变状态无关。IL-1β处理AML细胞会增加其他已知促进AML增殖的细胞因子的产生。IL-6在参与白血病原始细胞形成的细胞因子网络中起重要作用。在AML患者中，血浆IL-10水平显著升高，并与IL-6水平升高相关。IL-10可能通过在转录或转录后水平抑制促白血病细胞因子来阻止AML细胞增殖。Jaiswal等人已显示，来自Tet2^-/-骨髓的巨噬细胞产生增加量的CXCL1、CXCL2和CXCL3。在具有Tet2突变CHIP的个体中，他们发现血清中IL-8升高。Tet2缺陷小鼠表现出IL-1β升高和炎症小体激活。Tet2缺陷导致骨髓生态位微环境中的慢性炎症和免疫学改变。Yeaton等人使用单细胞转录组图谱分析骨髓，证明老年动物疾病进展与炎症反应增强和异常炎症单核细胞群的建立相关。在AML患者中，表征这种炎症群体的基因谱与不良预后相关。S100A8和S100A9是损伤相关分子模式（DAMPs），在炎症挑战下于多种细胞中表达，如内皮细胞、巨噬细胞、破骨细胞、角质形成细胞和树突状细胞，并可作为TLR4的内源性配体，通过直接或间接影响HSPCs导致MDS中造血功能失调。已显示S100A8和S100A9转录本在M4和M5 AML中的表达高于M0和M1。S100A8和S100A9似乎通过影响免疫检查点来控制白血病增殖。

Interferons

一项比较7名MDS患者骨髓来源的间充质干细胞的研究发现IFN-α/β信号和ISG15表达上调。MDS患者骨髓细胞中IFN-γ过度表达。在AML细胞中，染色体不稳定性已被证明会导致微核、随后的DNA损伤和干扰素信号传导。在慢性感染期间，IFN-γ介导的转录网络受损通过减少应激诱导的凋亡和诱导有缺陷的分化，导致Dnmt3a功能丧失的HSC克隆在小鼠模型中增殖。骨髓微环境中T细胞分泌的IFN-γ诱导T细胞上PD1和肿瘤细胞上PDL1的表达，导致恶性细胞的免疫逃逸。在重组干扰素存在下，从AML患者外周血分离的原始细胞祖细胞的集落形成能力相对于对照培养受到抑制。IFN-γ已被证明对白血病原始细胞的克隆增殖具有抑制作用，并能诱导从AML和CML患者分离的原始细胞分化。长期暴露于炎症/炎症挑战会损害HSC功能。在MDS患者的CD34⁺细胞中发现几个干扰素刺激基因（包括STAT1、IRF9、IFIT1、IFIT3、IFITM1和IFI44L）上调。通过白血病细胞和间充质干细胞之间的相互作用，一部分具有高IFN-γ水平的AML患者导致调节性T细胞的扩增。

Pattern recognition receptors

在MDS患者的骨髓CD34⁺细胞上，一些TLRs如TLR2、TLR4和TLR6的表达增加。MDS患者中TLR2和TLR4水平升高与凋亡率增加相关。尽管在MDS初期骨髓细胞中其他TLRs表达增加，但当MDS转化为AML时，TLR9表达表现出显著下调。TLR2和TLR4作为HMGB1的受体，敲低这些受体显示出由HMGB1处理引起的NLRP3诱导的逆转。发现NF-κB活性随着MDS的进展而增加，并在疾病后期阶段最高，尤其是在75岁以上的老年患者中。与原代人CD34⁺祖细胞在无刺激时不表达NF-κB相反，原代AML CD34⁺细胞表现出易于观察到的NF-κB活性。当在AML细胞系以及从AML和MDS患者分离的原代原始细胞中抑制NF-κB时，可以诱导营养耗竭驱动的凋亡。在AML患者诱导化疗期间，TLR2和TLR4的多态性可能导致感染性并发症。CLL-1，也称为C型凝集素结构域家族12成员A（CLEC12A），已被确定为白血病干细胞的标志物，因为它存在于AML患者CD34⁺CD38^-细胞表面，但在健康个体的CD34⁺CD38^-细胞上找不到。

Complosome

各种白血病细胞系如HEL、K562、HL-60、HG-1a显示C3、C5、C3aR和C5aR1的mRNA表达。通过使用CRISPR-Cas9删除C3和C5的表达，发现Complosome在调节这些细胞生物学中的潜在功能，这阻碍了白血病细胞向SDF-1和eATP的迁移。从外周血分离的AML原始细胞中C3和C5 mRNA也显著上调。

Immune signaling genes

几种细胞因子，包括白细胞介素和干扰素，能够激活Janus激酶2（JAK2），后者调节造血作用。激活的JAK2主要通过促进STAT磷酸化与STAT蛋白通讯。随后的STAT二聚化和核易位促进下游靶基因的转录。许多白细胞介素，如IL-6，通过JAK-STAT通路信号传导影响免疫炎症反应和免疫细胞发育。JAK2 V617F是基于此开发了不同遗传小鼠模型的最常识别的CH突变之一。大多数这些小鼠一致地表现出MPN特征。尽管尚不清楚相同的JAK2突变如何导致不同的MPN亚型，但可能与不同亚型中涉及不同的STATs有关。

Role of the bone marrow microenvironment/niche in CH progression

已发现CH与感染、年龄相关的细胞因子过度产生以及骨髓微环境中的其他外部炎症刺激密切相关。免疫细胞为清除病原体而释放的促炎细胞因子可以刺激微环境中相邻细胞内产生细胞内活性氧和氮物种，为HSCs中的体细胞突变创造条件。这些突变可能导致分化偏斜和髓系限制性祖细胞。这些定向祖细胞可能具有增加的炎症特征，从而为CH维持一个高度炎症的微环境。由于炎症性骨髓生态系统可能包含促进CH克隆生长的选择压力，具有CH突变的HSPCs可能在此过程中存活并富集。例如，Tet2缺陷的HSPCs由于IL-6诱导的Shp2-Stat3信号级联过度激活，显示出抗凋亡长链非编码RNA的表达增加。因此，Tet2缺陷的HSCs对炎症细胞因子引起的凋亡具有抵抗性。通过受损的RIPK1-RIPK3-MLKL介导的坏死性凋亡信号，Dnmt3a突变的骨髓细胞在响应炎症刺激（TNF-α）时，在老年骨髓环境中也表现出增强的重建潜力。尽管潜在过程尚不清楚，具有Asxl1突变的HSPCs显示出抗炎基因表达谱。无论如何，最近一项研究强调了端粒缩短是衰老造血和白血病发生中克隆选择的工具。总之，具有CH突变的HSPCs通过上调抗炎或抗凋亡基因，在炎症环境中获得比正常对应物更强的适应性，并赋予抗凋亡能力，从而获得克隆优势。

最近的研究结果表明，骨造血生态位的一些重要组成部分，如间充质基质细胞、内皮细胞、成骨谱系细胞，以及它们传递的信号如CXCL12、SCF和骨桥蛋白，会随着年龄增长而逐渐退化。这种退化促进了突变克隆的选择，同时也使环境对正常造血干细胞（HSCs）的支持性降低。此外，由突变HSPCs及其后代分泌的炎症细胞因子（如IL-1β、IL-6和TNF-α）主动重塑骨髓生态位，强化促炎信号循环并导致进一步的生态位功能障碍。因此，突变克隆与其衰老微环境之间的双向相互作用塑造了CH的发展，这不仅仅受HSPC内在突变控制。一项采用DNMT3A R878H突变模型的优雅研究阐明了衰老微环境对克隆动力学的影响。移植到年轻和年老受体中的研究表明，DNMT3A突变HSCs在老年骨髓环境中获得竞争优势，这是由增加的TNF-α信号介导的。TNFR2通过影响向髓系 vs 淋巴系输出的谱系偏向，将克隆大小与分化轨迹解耦，而TNFR1刺激突变克隆增殖。除了来自基质细胞、内皮细胞和免疫细胞的内在信号外，微生物因素已被发现是CH中骨髓微环境的重要调节因子。微生物组分和PAMPs改变HSPC功能并刺激Tet2缺陷模型中的白血病前髓系增殖。例如，在Tet2缺陷小鼠中，共生微生物群衍生的慢性炎症信号，主要通过IL-6和IL-1β通路，可以诱导髓系增殖。根据Yokomizo-Nakano等人的研究，在连续暴露于微生物产物后Tet2缺失会增强MDS的迹象，表明微生物信号除了影响其克隆扩增外，还可以改变突变克隆生长的血液学生态位。长期IFN-γ暴露或慢性分枝杆菌感染通过受损的分化和表观遗传重编程促进Dnmt3a突变HSCs的克隆增殖。此外，微生物易位和菌群失调提供了持续的PAMPs和代谢物供应，可能通过改变全身细胞因子谱来影响HSPC激活和谱系输出。总的来说，与衰老相关的肠道改变可能导致微生物代谢物的全身性传播，促进白血病前细胞扩增。在这方面，最近一项优雅的研究表明，微生物代谢物[ADP-D-甘油-β-D-甘露-庚糖（ADP-庚糖）]通过ALPK1驱动CH，表明ADP-庚糖-ALPK1轴是预防CH向明显白血病和免疫相关疾病进展的有希望的治疗靶点。这些结果表明，骨髓微环境主动影响CH克隆的适应性和演变。此外，它们强调了这样的观点：随着年龄增长，造血生态位的炎症重塑产生了一个有利于CH的环境，并可能加速AML/MDS的进展。

Therapeutic approaches targeting innate immune pathways involved in CH

在高风险AML患者延长生存期方面进展甚微。尽管靶向治疗与化疗联合使用提高了完全缓解的机会，但复发率变化不大，并且在巩固治疗后或移植后环境中仍然是治疗失败的主要原因。因此，越来越需要开发有效且安全的缓解后治疗策略，这可能提高无病生存率，从而提高总生存率。

IFN具有刺激凋亡、抑制促进细胞生长和增殖的细胞因子以及增加AML细胞免疫原性的能力。这些免疫调节和抗增殖效应强调了IFNs作为髓系恶性肿瘤潜在疗法的重要性，特别是在患者对常规疗法耐受的情况下。几项研究表明，干扰素的抗白血病功效归因于对白血病原始细胞的直接作用和通过免疫激活的间接作用。IFN-α诱导静息HSCs进入细胞周期。这表明对AML患者施用IFN可能导致静止的白血病干细胞（LSCs）增殖并变得对常规治疗敏感。报告显示，在异基因造血干细胞移植后接受IFN-α治疗的具有t(8;21)突变的最小残留病阳性AML患者2年总生存率更高。已证明IFN-α维持疗法可以降低具有良好风险AML患者的复发概率。一项正在进行的I/II期试验表明，在高复发风险AML队列中，在清髓性预处理后预防性施用聚乙二醇化IFN-α并未显著改变毒性或急性移植物抗宿主病（GVHD）风险，并导致相对较低的复发率，表明存在强大的移植物抗白血病（GVL）反应。利用干扰素的抗癌能力的一种方法是刺激内源性IFN合成，例如通过开启环状GMP-AMP合酶（cGAS）-干扰素基因刺激物（STING）通路。STING激活剂DMXAA在AML小鼠模型中证明了cGAS/STING依赖性抗白血病作用，要么显著延长生存期，要么在某些情况下治愈小鼠。

先天免疫系统包括NK细胞，它们能够检测恶性细胞上可能下调的某些蛋白质（如HLA蛋白）的缺失。它们也可以立即摧毁肿瘤细胞。将原代人NK细胞^{in vitro}转化为记忆样NK细胞会导致IFN-γ的产生并表现出抗白血病特性。首个人体I期研究包括三名复发/难治性AML患者接受抗CD33 CAR NK-92治疗，但未产生持久反应。工程化的CAR-NK细胞疗法正在成为一种流行的新型疗法。大多数使用TLR激动剂治疗血液恶性肿瘤的临床试验集中在TLR3、7、8和9上。TLR8配体R848已被证明可诱导AML细胞分化并停止其增殖。已显示人类TLR9基因中的两个SNP，T1486C和T1237C，下调TLR9 mRNA的表达，导致AML患者移植结果改善。由于功能失常的炎症通路是维持免疫细胞白血病状态的关键责任因素之一，作为一种细胞内在的、自我导向的免疫疗法，这些通路可能被应用。Ellegast等人使用不同的遗传和蛋白质降解技术^{in vitro}和遗传学方法^{in vivo}证明AML细胞对IRF2BP2的依赖性，IRF2BP2显示通过NF-κB抑制IL-1β/TNFα信号，并且IRF2BP2破坏引起急性炎症状态，最终导致AML细胞死亡。在AML小鼠模型中，使用抗S100A8抗体治疗导致与重组S100A9蛋白治疗相似的对AML细胞分化的影响，两者都提高了生存率。S100A9转基因（S100A9Tg）小鼠和经S100A9处理的BM-MNC激活程序性死亡1（PD-1）和程序性死亡配体1（PD-L1）。用重组PD-L1处理的MDS BM-MNC发生细胞死亡，反过来，PD-1/PD-L1抑制增加了MDS患者BM-MNC的集落形成能力并恢复了有效的造血。Buteyn等人已显示，合成NOD2配体和IFN-γ的组合在AML原始细胞中产生了炎症细胞因子谱并激活了NK细胞，这导致小鼠AML模型中成熟的CD27^- CD11b⁺ NK细胞显著增加，以及疾病负担显著减轻和生存期延长。

尽管CH主要与负面临床结果相关，例如全身性炎症和血液恶性肿瘤风险升高，但越来越明显的是，并非所有与CH相关的突变都具有有害影响。在某些情况下，免疫系统可能从某些突变中功能受益。CH突变可以通过提高抗癌活性和T细胞持久性来增强嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗的效力。神经退行性疾病模型的证据表明，除了癌症免疫治疗外，CH可以刺激积极的免疫反应；CHIP携带者在阿尔茨海默病中表现出改善的结果和增加的小胶质细胞激活，表明在神经炎症中可能具有保护作用。Spetzler等人已识别出实体瘤中与CHIP相关的突变会影响肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）。这一发现表明，具有CH突变的造血克隆可能直接影响肿瘤-免疫界面，可能影响免疫治疗反应以及免疫监视。这些结果暗示，CH应被视为一种生理上多样化的状态，其中突变的功能效应高度依赖于背景，而不仅仅是一种白血病前或致病状态。

Conclusion & future perspectives

总的来说，先天免疫系统的成员，如PRRs以及细胞因子和趋化因子，在造血系统的调节中起着至关重要的作用。这些组分的功能障碍以及涉及这两个系统之间复杂相互作用的信号通路的异常激活可能导致基因组不稳定性、造血功能受损和造血异常/恶性肿瘤如MDS和AML。CH可能具有背景依赖性的后果，例如增强治疗反应或提供免疫益处，这一事实进一步证明这一过程的生物学比先前认为的更为复杂。当前的治疗方法已显示出非凡的疗效，并可能在未来证明自己对AML治疗更有效。然而，在AML治疗中，一个持续的问题是找到可以降低复发率的安全、耐受性良好的缓解后技术。在干细胞移植后完全缓解的病例中，维持治疗在特定AML患者亚群中可能扮演重要角色。迫切需要维持老年患者的形态学和/或分子学完全缓解，这些患者在基线时具有不良的生物学特征。

即使在CH领域取得了显著进展，仍然存在许多未解答的问题和未探索的领域。例如，早期生命的HSCs可能本质上不太可能获得或传播体细胞突变，如儿童中CH的低频率所示。产前暴露于环境污染物引起的炎症可能对宫内提供诱变环境，从而对克隆进化产生长期影响。与生命后期阶段相比，早期免疫监视可能提供更好的免疫力来对抗突变克隆的扩散。然而，随着年龄增长，骨髓微环境可能被重编程，有利于癌前克隆的增殖和选择，这可能导致老年个体中CH频率较高。童年和成年期与造血和免疫系统相互作用的微生物组分的可能差异进一步影响CH发展过程。未来针对这些方面的研究将提高我们对免疫能力、环境暴露、干细胞生理学、个体发育和微环境信号在整个生命周期中相互作用以影响克隆发育过程的理解。通过利用遗传和荟萃分析结合尖端的单细胞多模态研究，对生理性衰老相关克隆造血背景下的免疫信号进行全面的系统生物学理解，将为先天免疫信号和血细胞稳态提供重要见解。