在中度和重度创伤性脑损伤中，使用佩拉马潘（perampanel）预防急性症状性癫痫发作：与左乙拉西坦（levetiracetam）的回顾性比较

《Frontiers in Neurology》：Acute symptomatic seizure prevention with perampanel in moderate and severe traumatic brain injury: a retrospective comparison with levetiracetam

急性症状性癫痫预防：Perampanel对比Levetiracetam疗效研究。回顾性队列分析纳入32例中度至重度TBI患者，Perampanel组ASS发生率7.7%（显著低于Levetiracetam组的42.1%，p=0.050），神经保护与PTE发生率无差异。

　　在创伤性脑损伤（TBI）的治疗过程中，急性症状性癫痫发作（ASS）和创伤后癫痫（PTE）是两个值得关注的重要问题。TBI可能导致大脑神经元的异常放电，这种异常活动不仅影响患者的短期预后，还可能成为未来癫痫发作的预测指标。因此，预防ASS不仅是控制症状的需要，还可能具有神经保护作用。然而，目前对于如何有效预防ASS和PTE，尤其是针对中重度TBI患者的抗癫痫药物（ASMs）选择，仍然存在诸多不确定性。本研究通过回顾性队列分析，比较了两种常用ASMs——左乙拉西坦（LEV）和吡仑帕奈（PER）在预防ASS方面的效果，为临床治疗提供了新的思路。

TBI后的ASS通常发生在受伤后的7天内，其发生机制涉及多种复杂的病理生理过程。这些过程包括线粒体功能障碍、神经元过度兴奋、炎症反应以及组织结构损伤。ASS不仅会导致患者的急性症状加重，还可能通过增加脑代谢需求、引发谷氨酸介导的兴奋性毒性以及升高颅内压，进一步加重二次脑损伤。因此，及时有效地控制ASS，有助于减少脑损伤的进一步恶化，从而改善患者的长期预后。PTE则是一种在TBI后数月甚至数年内可能发生的慢性癫痫，其发生与多种长期的神经重塑过程有关，如轴突再生、突触重组、持续性神经炎症以及胶质细胞反应等。这些过程可能与ASS的控制不完全相关，因此即使ASS得到了有效预防，PTE的发生率仍可能不受显著影响。

在当前的临床实践中，LEV和PER都被广泛用于TBI后的癫痫预防。LEV是一种广谱抗癫痫药物，其作用机制主要通过调节突触囊泡蛋白SV2A，从而影响神经递质的释放。这种方法能够减少神经元的过度兴奋，但其对兴奋性谷氨酸能通路的直接作用有限。相比之下，PER是一种选择性的非竞争性AMPA受体拮抗剂，能够直接抑制神经元的兴奋性传导。这种机制使其在控制ASS方面具有独特的优势，尤其是在TBI后早期的神经兴奋性异常阶段。此外，PER还可能通过抑制神经元死亡和调节炎症反应，发挥一定的神经保护作用。

本研究选取了32名中重度TBI患者，其中19人接受了LEV治疗，13人接受了PER治疗。研究结果显示，PER组的ASS发生率显著低于LEV组（7.7% vs. 42.1%，OR=0.115，p=0.050）。这一发现表明，在TBI后急性期，PER可能比LEV更有效地预防ASS的发生。值得注意的是，尽管PER组的脑挫伤发生率较高，但其ASS发生率仍显著低于LEV组，这可能意味着PER在控制兴奋性毒性方面具有更强的效能。然而，研究也指出，尽管PER在ASS预防方面表现出优势，但在PTE的发生率、功能结局以及精神类不良反应（PAEs）方面，两种药物之间并无显著差异。这提示我们，在选择抗癫痫药物时，除了考虑其对ASS的控制效果外，还需要综合评估其他方面的风险和益处。

在功能结局方面，研究采用GOS-E评分来评估患者在受伤后3个月的恢复情况。结果显示，PER组和LEV组的GOS-E评分均未达到显著差异（p=0.707），说明两种药物在改善患者整体功能恢复方面具有相似的效果。这进一步支持了PER作为急性期抗癫痫药物的可行性。此外，研究还关注了药物的精神类不良反应情况，发现两种药物在这一方面也无显著差异（p>0.99），表明PER在精神安全性方面与LEV相当，这在TBI患者中尤为重要，因为TBI后的精神问题（如抑郁、焦虑、认知障碍等）可能对患者的康复产生深远影响。

从机制角度来看，PER的抗癫痫作用主要依赖于其对AMPA受体的抑制，而LEV的作用则更多体现在调节神经递质释放上。这种机制差异可能解释了PER在ASS预防方面的优势。在TBI后，神经元的兴奋性异常和谷氨酸的过度释放是导致ASS的重要因素，而PER能够直接针对这一机制进行干预，从而降低癫痫的发生率。相比之下，LEV虽然可以调节神经元的活动，但其对兴奋性通路的抑制作用相对较弱。此外，PER还可能通过抑制炎症反应和促进神经保护，进一步改善TBI后的神经功能恢复。

尽管PER在ASS预防方面表现出色，但研究也指出了一些局限性。首先，本研究的随访时间仅限于3个月，这可能无法全面评估PTE或其他长期并发症的发生情况。其次，由于样本量较小，研究未能进行多变量分析以调整基线差异或潜在的混杂因素。此外，EEG并未在所有患者中系统性地进行，仅在某些情况下作为辅助诊断工具使用，这可能导致非惊厥性癫痫发作的漏诊。最后，ASM的选择基于医生的判断，而非随机分配，这可能引入一定的选择偏倚。因此，未来的研究应采用前瞻性、随机对照的设计，以进一步验证PER在TBI后ASS预防中的作用。

在临床实践中，选择合适的抗癫痫药物对于TBI患者的预后至关重要。虽然LEV和PER都具有一定的抗癫痫效果，但PER在ASS预防方面展现出更显著的优势。这一发现为临床医生提供了新的选择，尤其是在那些具有较高ASS风险的患者中，PER可能是一个更优的治疗方案。然而，由于研究样本量较小，且缺乏长期随访数据，这些结论仍需更多的临床证据支持。此外，药物的成本效益分析也是一个重要的考虑因素，不同医疗环境下，药物的选择可能受到经济条件的限制。

总体而言，本研究的结果表明，在中重度TBI患者中，PER可能比LEV更有效地预防ASS的发生，且在精神安全性、功能恢复等方面与LEV相当。这为TBI后的急性期癫痫管理提供了一种新的思路，同时也提醒我们，在实际应用中仍需结合患者的具体情况，综合评估药物的疗效和安全性。未来的研究应进一步探索PER在更大样本中的效果，以及其在不同TBI类型和严重程度下的适用性。此外，研究还应关注药物的长期影响，包括对PTE的发生率、认知功能恢复以及生活质量的综合评估。只有在这些方面获得充分的证据，才能更好地指导临床实践，提高TBI患者的治疗效果和生存质量。