食管癌术后胰腺导管腺癌胰腺切除术的疗效分析：一项聚焦围术期安全性与长期生存的单中心研究

《Annals of Surgical Oncology》：Short- and Long-Term Outcomes after Pancreatectomy for Pancreatic Cancer in Patients with Prior Esophagectomy for Esophageal Cancer

本研究针对既往有食管癌切除术史的患者，探讨了胰腺导管腺癌（PDAC）行胰腺切除术的安全性与疗效。研究通过单中心回顾性分析发现，尽管手术技术上可行且围术期安全性良好（主要并发症率11.1%，无90天死亡率），但患者长期生存显著较差（中位总生存期仅8.4个月），尤其胰十二指肠切除术后预后更差。研究强调，在此类高度选择性人群中，需谨慎评估手术指征并重点关注围术期化疗的实施可行性。

　　

胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性程度极高的肿瘤，五年生存率仅为13%左右。手术切除是目前唯一可能实现治愈的手段。随着手术技术和围术期化疗方案的不断进步，胰腺切除术的短期和长期疗效已得到显著改善。与此同时，临床实践中遇到的一个新挑战是：因食管癌、胃癌等消化道肿瘤术后生存期延长，越来越多患者后续发生PDAC。其中，既往接受过食管切除术的患者若再发PDAC，其胰腺切除术面临独特的技术难题——手术需在彻底切除胰腺肿瘤的同时，确保食管癌术后重建的消化道代食管（如胃代食管或空肠代食管）的血供不受损害，尤其是保留或重建胃网膜右动脉至关重要，这无疑大大增加了手术难度。然而，目前关于此类患者行胰腺切除术的安全性和肿瘤学疗效，尚缺乏充分的循证医学证据。

为填补这一空白，日本神户大学的研究团队在《Annals of Surgical Oncology》上发表了一项回顾性研究，旨在评估有食管癌切除术史的患者接受PDAC胰腺切除术的围术期安全性和长期生存结局。该研究回顾性分析了2017年至2024年间在神户大学医院接受胰腺切除术的415例PDAC患者，其中9例（2.2%）有食管癌切除术史。研究人员将这9例患者作为研究组，并设置了249例无食管癌切除术史的、接受根治性切除的PDAC患者作为对照组，比较两组的围术期并发症、死亡率以及长期生存情况。

本研究主要采用了以下关键技术方法：首先，通过前瞻性维护的数据库收集临床资料；其次，所有患者术前均接受动态增强多层螺旋CT（MDCT）等影像学评估，并由多学科团队（MDT）根据NCCN指南判定肿瘤可切除性；第三，手术方式根据肿瘤位置决定（胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术），并注重保护或重建代食管的血管；最后，使用Kaplan-Meier法和log-rank检验进行生存分析，并采用Clavien-Dindo分级标准评估术后并发症。

研究结果

1. 手术结果

在9例有食管癌切除术史的患者中，5例接受了胰十二指肠切除术（PD），4例接受了远端胰腺切除术（DP）。其中7例患者成功保留了代食管胃肠道的血管。有2例患者因肿瘤侵犯，需行胃网膜右动、静脉切除并重建（动脉与胃十二指肠动脉吻合，静脉与脾静脉吻合）。所有4例远端胰腺切除术均采用微创方式（腹腔镜或机器人）完成，且均成功保留了血管。主要并发症（Clavien-Dindo ≥ 3a）发生率为11.1%（1例），表现为术后空肠动脉出血，经介入放射学成功治疗。未发生与保留的胃肠道导管相关的并发症，也无90天内死亡病例。

2. 病理结果与预后

从食管切除术到胰腺切除术的中位间隔时间为2.8年。病理结果显示，77.8%的患者为IIB期（即肿瘤侵犯局部组织并有淋巴结转移），R0切除（显微镜下无残留）率为77.8%。然而，仅有33.3%的患者接受了辅助化疗（主要为S-1）。肿瘤复发率为66.7%，最常见的转移部位是肝脏（55.6%）。至研究截止，5例患者死于肿瘤复发，1例死于心力衰竭。

3. 生存比较

与对照组（n=249）相比，有食管癌切除术史的患者中位总生存期（MST）显著缩短（8.4个月 vs. 41.7个月，p=0.001）。进一步分析显示，这种生存差异主要源于胰十二指肠切除术亚组：研究组胰十二指肠切除术后MST仅为7.4个月，而对照组为47.2个月（p<0.001），且研究组无患者生存超过1年。相比之下，远端胰腺切除术后两组的生存期无显著差异（研究组16.4个月 vs. 对照组38.9个月，p=0.781）。研究还发现，有食管癌切除术史的患者术前营养状况更差（体重指数BMI和血清白蛋白水平更低），且接受辅助化疗的比例显著低于对照组（33.3% vs. 67.9%, p=0.038）。

结论与讨论

本研究首次系统评估了食管癌术后PDAC患者行胰腺切除术的结局。结果表明，尽管手术技术上具有挑战性，但通过精细操作（包括必要的血管重建）和微创技术的应用，可以安全地实施胰腺切除术，围术期严重并发症和死亡率可控。

然而，令人警醒的是，患者的长期生存结果极不理想，尤其是在胰十二指肠切除术后。作者分析，其原因可能有多方面：首先，此类患者术后辅助化疗的实施率极低，这可能与其食管癌术后常存在的营养不良、体重过低及身体机能下降有关，导致无法耐受化疗。其次，本研究中有食管癌切除术史的患者病理淋巴结转移率高达77.8%，提示其肿瘤生物学行为可能更具侵袭性。此外，PDAC与食管癌存在共同的风险因素（如吸烟、饮酒）和潜在的遗传易感背景（如ALDH2功能障碍、BRCA2突变），这可能影响了PDAC的发生和发展模式。

综上所述，对于有食管癌切除术史的患者，胰腺切除术（尤其是胰十二指肠切除术）虽然技术上可行，但需极其谨慎地选择手术适应症。研究强调，在决定治疗方案时，必须将“能否顺利实施围术期化疗（特别是新辅助治疗）”作为核心考量因素。对于胰头部的PDAC，全周期新辅助治疗（Total Neoadjuvant Therapy）后再评估手术或许能成为改善预后的新策略。而对于胰腺体尾部肿瘤，远端胰腺切除术则显示出相对较好的可行性与疗效。未来的研究需要更大样本量以及更深入的分子机制探索，以优化这类特殊人群的治疗策略。