III期黑色素瘤新辅助免疫治疗后前哨淋巴结手术的国际共识调查：从TLND到ILN的范式转变

《Annals of Surgical Oncology》：International Survey on Evidence for Index Lymph Node Surgery After Neoadjuvant Systemic Therapy for Stage III Melanoma

本刊推荐：针对III期黑色素瘤新辅助免疫治疗后治疗性淋巴结清扫（TLND）并发症高发的问题，国际黑色素瘤联盟开展了两阶段全球专家调查（n=237）。研究发现74%专家认可新辅助免疫治疗为标准方案，但仅27%认为现有证据足以支持以指数淋巴结（ILN）指导手术降级。研究揭示了病理评估标准化、肿瘤安全性等关键障碍，为即将启动的MSLT-3三期试验（2025-2031）提供了决策依据。

　　

当免疫治疗的风暴席卷晚期黑色素瘤领域时，外科医生手中的手术刀正面临前所未有的抉择。对于III期可切除黑色素瘤患者，新辅助免疫治疗通过SWOG S1801和NADINA等临床试验展现出显著优势：相比传统术后辅助治疗，新辅助方案能将2年无事件生存率（EFS）提升24.8%。然而，伴随这一突破性进展而来的是外科领域的核心争议——在免疫治疗后，是否还有必要对所有患者实施创伤巨大的治疗性淋巴结清扫（TLND）？

传统TLND手术的代价不容小觑。研究显示，高达40%的患者会出现手术部位感染、血清肿等短期并发症，而长期淋巴水肿的发生率在腋窝为20-35%，腹股沟区域甚至高达64%。这些并发症严重影响着患者的生存质量。正是在这样的背景下，指数淋巴结（ILN）概念应运而生。PRADO试验的创新性设计表明，通过术前标记最大转移淋巴结（即指数淋巴结），仅对该淋巴结进行切除并评估病理反应，可实现对61%达到主要病理缓解（MPR，包括病理完全缓解pCR和近pCR）的患者避免TLND。这一突破性发现点燃了外科降级治疗的希望，但全球黑色素瘤专家群体对这一变革性技术的接受程度和实施障碍仍不明确。

为此，国际黑色素瘤联盟（INMC）在《Annals of Surgical Oncology》上发表了首项针对该议题的国际性调查研究成果。研究团队在2023年5月至2025年1月期间，分两个阶段对全球237位黑色素瘤专家进行了问卷调查，旨在评估新辅助免疫治疗后ILN手术的认可度和实施障碍。

研究采用的方法学包括两个关键阶段：第一阶段调查在NADINA试验结果公布前（2023年5-6月）进行，第二阶段则在NADINA试验结果公布后（2025年1月）实施。通过SurveyMonkey平台发放问卷，问题涵盖受访者对新辅助试验的熟悉度、当前临床实践模式以及对ILN与TLND的比较观点。调查特别关注了NADINA试验结果对专家意见的影响，并收集了关于未来试验设计的建议。

主要研究发现

全球黑色素瘤专家的回应揭示了明显的认知转变。在NADINA试验结果公布后，74%的受访者认为新辅助免疫治疗已成为III期黑色素瘤的标准治疗方案，较第一阶段调查时的预期比例（96%认为“将很快成为标准”）有了实质性进展。然而，在外科手术方式的选择上，专家群体表现出更为谨慎的态度。

支持ILN指导手术的专家比例从第一阶段的27%上升至第二阶段的40%，但仍有55%的专家坚持TLND作为标准手术方式。更为关键的是，54%的专家坚持认为需要三期随机对照试验（RCT）来改变临床实践指南，仅27%的专家认为现有数据（主要是PRADO试验）足以支持将ILN作为标准方案推广。

技术实施现状

调查还揭示了ILN技术在全球范围内的应用差异。在标记指数淋巴结的技术选择上，金属夹（30%）、磁性种子（17%）和放射性种子（14%）是最常用的定位方法。值得注意的是，56%的中心在第一阶段调查中未在临床试验外提供ILN手术，这一比例在第二阶段仅微降至53%，表明技术推广仍面临显著障碍。

专家们在自由评论中指出了三大核心障碍：病理反应评估的标准化缺失、肿瘤安全性的证据不足以及患者选择的不确定性。特别值得关注的是，部分专家担心分期手术可能导致疾病进展为不可切除状态，同时也对未来三期试验的患者招募难度表示忧虑。

未来方向：MSLT-3试验

基于调查结果，研究团队提出了多中心选择性淋巴结清扫试验-3（MSLT-3）的设计方案。该试验计划于2025年9月在澳大利亚启动，预计招募全球多个国家的研究中心参与，主要终点为无复发生存（RFS）或无事件生存（EFS）。84%的受访者认为该试验将提供足够证据解答ILN与TLND的争议，74%表示愿意参与患者招募。

结论与展望

这项国际调查清晰地反映了黑色素瘤领域专家群体在拥抱创新治疗模式与坚持循证医学原则之间的平衡。虽然新辅助免疫治疗已迅速被接纳为标准方案，但外科手术的降级仍需更高级别证据支持。MSLT-3试验的启动将为解决这一争议提供关键数据，有望在2030-2031年带来明确答案。

研究的局限性包括受访者主要来自三级转诊中心，可能无法完全反映社区实践现状；同时，个人观点与机构实践之间可能存在差异。然而，作为首项全面评估全球专家对ILN手术态度的研究，它为未来临床试验设计和临床实践变革提供了重要参考。随着精准医疗时代的到来，外科手术与系统治疗的深度融合将继续推动黑色素瘤治疗范式的演变。