全胃切除术后长期功能结局与生活质量评估：一项80例长期生存者的横断面研究

《Updates in Surgery》：Symptoms, nutritional outcomes and quality of life after total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: results of a cross-sectional study conducted on 80 long-term survivors

本研究针对全胃切除术后长期功能结局研究不足的现状，对80例Roux-en-Y全胃切除术(RYTG)长期生存者进行横断面调查。结果显示术后平均体重下降达19.4%，倾倒综合征发生率为27.5%，食物摄入障碍和反流症状分别达33.8%和46.2%。研究发现较高的术前BMI和较长随访时间与体重变化相关，而较低手术年龄是倾倒综合征的唯一预测因素。GIQLI评分分析表明倾倒综合征与体重变化的交互作用显著影响生活质量，提示需考虑RYTG替代重建方案。

　　

胃癌是全球性的健康问题，在癌症发病率中排名第五，在癌症死亡率中排名第四。全胃切除术是治疗局部晚期近端胃癌、大多数弥漫型胃癌及其他胃肿瘤的主要根治性手段，同时也是CDH1突变携带者预防癌症发生的确定性策略。然而，全胃切除术对胃肠道功能的影响不容忽视，东西方研究均报道了显著的体重下降、高发的倾倒综合征及其他胃肠道功能紊乱和营养结局受损。多数研究聚焦于短期功能结局，长期随访研究较少，且全胃切除术后的生活质量(QoL)分析不足。

尽管多年来为减少不良功能结局评估了全胃切除术的替代重建方法，例如空肠贮袋在东方人群的多个随机对照试验(RCT)中显示出临床、营养和生活质量方面的益处。但由于缺乏关于Roux-en-Y(RY)重建后功能结局的数据，尤其是在西方背景下，仍难以量化Roux-en-Y全胃切除术(RYTG)替代技术的潜在获益。

为此，研究团队开展了一项横断面研究，旨在评估接受全胃切除术患者队列，探讨该手术在功能、营养结局及生活质量方面的长期影响。

研究方法概述

研究纳入2000年至2021年间在意大利罗马Fondazione Policlinico Universitario "A. Gemelli" IRCCS普通外科单元因胃癌、胃肠道间质瘤(GIST)、神经内分泌癌、淋巴瘤或CDH1突变接受RYTG且术后时间至少12个月的患者。排除姑息治疗、失访或病历资料不全者。所有患者均行RY重建（结肠后食管空肠吻合术，食管空肠吻合口与空肠-空肠吻合口间距50厘米）。通过电话访谈评估临床症状，并使用经过验证的意大利语版GIQLI、EORTC QLQ-30和EORTC STO-22问卷评估生活质量。倾倒综合征采用Sigstad问卷评估（总分>7分定义为倾倒综合征）。收集的数据包括临床资料、手术技术参数、病理变量、术后治疗及生存数据。采用描述性统计、单变量比较（Mann-Whitney U检验、t检验、Fisher精确检验、卡方检验）、相关分析以及线性和逻辑多变量回归分析进行统计分析。

研究结果

患者特征与症状营养结局

在265例接受全胃切除术的患者中，80例入选本研究。中位随访时间为48个月（IQR 33-92）。术后平均体重百分比变化为-19.4% ± 9.4%。倾倒综合征患病率为27.5%，报告早发性倾倒综合征和迟发性倾倒综合征症状的患者分别为27.5%和28.8%。食物摄入障碍患病率为33.8%，46.2%的患者有反流症状。轻度贫血患病率为27.5%。维生素B₁₂缺乏检出率为3.8%，维生素D缺乏为11.3%。伴有倾倒综合征的患者其食物摄入障碍、反流和维生素D缺乏的发生率显著更高。

体重变化的相关因素

线性多变量分析显示，随访时间（系数-0.04, 95%CI 0.009-0.075, p=0.014）和术前BMI（系数-1.24, 95%CI 0.74-1.75, p<0.001）与体重变化显著相关。女性性别有临界关联（系数-3.72, 95%CI -7.49-0.038, p=0.052）。体重变化与随访时间（Spearman R = -0.1890, p=0.093）和术前BMI（Spearman R = -0.468, p<0.001）存在负相关。

术后生活质量指标

术后>12个月收集的GIQLI评分中位数为127.5（IQR 114-137）。无或有倾倒综合征患者的GIQLI绝对评分存在显著差异[132 (123-138) vs 111 (82-123), Mann-Whitney p<0.001]，在无癌症复发亚组中亦然[132 (121.5-138) vs 116 (85-127), Mann-Whitney p<0.001]。

多变量线性回归分析确定，较高的GIQLI评分与较高的术前BMI（系数2.19, 95%CI 0.86-3.52, p=0.002）、较大的体重正向变化（系数0.63, 95%CI 0.13-1.13, p=0.015）相关，而倾倒综合征的存在（系数-15.88, 95%CI -26.06至-5.70, p=0.003）和食物摄入障碍的存在（系数-12.75, 95%CI -21.86至-3.64, p=0.007）则与较低的GIQLI评分相关。进一步分析发现倾倒综合征与体重变化之间存在显著的交互作用，即倾倒综合征“激活”了体重变化对GIQLI评分的影响。

倾倒综合征的预测因素

多变量逻辑回归分析确定，较低的手术年龄是队列中倾倒综合征的唯一预测因素（系数-0.074, 95%CI -0.12至-0.03, p=0.002）。

研究结论与讨论

本研究结果表明，全胃切除术相关的功能结局包括体重显著下降以及倾倒综合征、食物摄入障碍和反流的高患病率，即使在术后远期也是如此。观察到轻度贫血的患病率相对较高，而维生素B₁₂和维生素D水平总体控制良好，但在倾倒综合征亚组中维生素D水平显著降低。倾倒综合征患者还伴有更高的食物摄入障碍和反流发生率。体重变化与术前BMI和随访时间显著相关。较低的GIQLI评分与较低的术前BMI、倾倒综合征与较低体重的交互作用以及食物摄入障碍相关。除手术时年龄较轻外，未发现可识别的术前因素与倾倒综合征患病率相关。

既往关于预防性胃切除术患者的研究报道了全胃切除术后体重减轻的类似结局，范围在术前体重的15-19%之间。尽管有报道称体重减轻在术后约12个月趋于稳定，但本研究中体重减轻与随访时间相关，提示术后数年可能体重减轻更多。全胃切除术后症状的报告率高达40%，其中与餐后不适、倾倒、腹痛和食管反流相关的症状是显著影响术后生活质量的主要因素。本研究结果验证了先前的研究，表明全胃切除术后生活质量较差的主要原因是体重减轻和倾倒综合征、吞咽困难及反流等相关症状的普遍存在。倾倒综合征在决定患者感知的体重变化对生活质量的影响方面似乎也起关键作用。

为预防全胃切除术患者较差的结局，一种策略是考虑改变切除术式和/或全胃切除术后的重建方法。近端胃切除术相较于全胃切除术已证实具有功能获益，但目前不推荐用于早期胃癌指南治疗之外的情况，并且对于需要全胃切除术的CDH1遗传突变携带者而言并非选择。全胃切除术后的替代重建方法是空肠贮袋或功能性空肠间置。已有Meta分析表明，尽管贮袋重建手术时间较长，但并未增加术后并发症发生率或住院时间，且与较低的反流性食管炎和倾倒综合征发生率、更好的总体生活质量评分、改善的食物摄入耐受性以及较高的血清白蛋白水平相关。然而，大多数现有证据来源于早期疾病患者，而贮袋重建在局部晚期胃癌背景下的安全性和并发症情况仍不明确。尽管如此，该技术已在一些西方中心应用，并且自2021年起被法国外科学会推荐为全胃切除术后重建的首选技术。然而，在大多数欧洲中心，由于对并发症以及可能出现的远期贮袋功能紊乱的担忧，该技术仍未广泛应用。

本研究是首个系统评估西方人群全胃切除术后长期患者报告结局的研究之一。其局限性在于单中心、回顾性设计、仅收集术后结局数据以及数据收集时间点的异质性，尽管在分析中已对这些因素进行了控制。这些因素可能限制研究结果的普适性，未来需要通过多中心和/或前瞻性研究在更大、更多样化的队列中验证结果。

总之，全胃切除术与持续的体重减轻和高比率的远期功能结局受损相关。应尽最大努力识别有结局受损风险的患者，并制定有效治疗方案以最小化其对生活质量的影响。为进一步预防这些情况，可考虑探索Roux-en-Y全胃切除术的替代重建方法。本研究结果为充分告知患者和确定未来干预性研究的目标提供了有价值的参考。