直接植入法乳房重建术的临床效果比较：基于91例病例的回顾性分析

《Updates in Surgery》：Direct-to-implant breast reconstruction: retrospective analysis of 91 consecutive cases

本研究针对直接植入法（DTI）乳房重建中不同术式的优劣争议，比较了前胸肌筋膜下（pre-pectoral）联合脱细胞真皮基质（ADM）、胸肌下（submuscular）不联合ADM及胸肌下联合ADM（dual-plane）三种技术的术后并发症及患者生活质量。结果显示，前胸肌筋膜下技术与传统胸肌下技术效果相当，而胸肌下联合ADM组并发症率及包膜挛缩（Baker III-IV级）发生率显著较高（p=0.048），且BRECON-31评分较低。研究为临床术式选择提供了重要循证依据。

　　

乳房切除术后如何选择最佳重建方案一直是乳腺外科领域的核心议题。随着植入物技术与外科术式的革新，直接植入法（direct-to-implant, DTI）乳房重建因其手术次数少、恢复周期短的优势，在符合条件的患者中逐渐替代了传统的组织扩张器两步法。然而，关于植入物最佳放置层次——是置于胸大肌表面还是后方，以及是否需借助脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix, ADM）来增强覆盖与塑形效果，学术界仍存在广泛讨论。胸肌下放置曾被认为是降低包膜挛缩（capsular contracture）和植入物相关风险的金标准，但由此引发的肌肉功能受限、动画畸形（animation deformity）以及术后疼痛等问题也不容忽视。近年来，得益于ADM材料的应用，前胸肌筋膜下重建技术得以复兴，它避免了胸肌的剥离，理论上能带来更好的功能恢复和美学效果。但不同术式间的直接比较研究，尤其是在并发症发生率和患者报告结局（patient-reported outcomes）方面的系统评估，仍较为缺乏。

为此，由Giuseppe Masciopinto领衔的研究团队在《Updates in Surgery》上发表了题为“Direct-to-implant breast reconstruction: retrospective analysis of 91 consecutive cases”的回顾性研究，旨在深入比较三种主流DTI技术：前胸肌筋膜下联合ADM、胸肌下不联合ADM以及胸肌下联合ADM（双平面法）的临床结局与患者生活质量。

为开展此项研究，研究人员回顾性分析了2021年1月至2023年4月期间在同一中心接受DTI重建的91例患者（共105侧乳房）的临床资料。患者根据手术方式被分为三组：A组（n=27）行前胸肌筋膜下ADM（Braxon^?）包裹植入物重建；B组（n=41）行传统胸肌下重建（不联合ADM）；C组（n=23）行胸肌下ADM包裹植入物（双平面）重建。研究收集并分析了患者的人口统计学资料、手术细节（如手术时间、植入物体积、乳房切除术类型）、术后并发症（分为轻度和重度）、包膜挛缩发生率（采用Baker分级）、再次手术率，并在术后至少6个月使用BRECON-31问卷评估患者的生活质量与满意度。

研究结果

患者基线资料与手术特征

三组患者在年龄、体重指数（BMI）、合并症、吸烟史、既往手术或放疗/化疗史等基线资料上无显著差异，表明组间可比性良好。然而，手术时间和植入物体积存在差异。C组（双平面）的平均手术时间最长（201.91 ± 43.11分钟），显著高于A组（155.37 ± 37.36分钟）和B组（182.46 ± 53.325分钟）（p=0.003）。A组使用的植入物体积最小（320.56 ± 95.26 cc），而B组和C组体积相近且均大于A组（p=0.018）。在乳房切除术类型分布上，C组接受保留皮肤乳房切除术（skin-sparing mastectomy, SSM）的比例（48.1%）显著高于A组（9.7%）和B组（19.1%）（p=0.001）。

术后并发症分析

在并发症方面，B组（胸肌下无ADM）的轻度并发症发生率最高（26.8%），而A组（前胸肌筋膜下）最低（7.4%），组间差异接近显著性（p=0.086）。更为关键的严重并发症发生率在C组（双平面）中最高，达30.4%，显著高于A组（11.1%）和B组（9.8%）（p=0.076）。与此相应，植入物丢失（重建失败）率在C组也高达21.7%，显著高于A组（3.7%）和B组（4.9%）（p=0.048）。具体并发症如感染、皮瓣坏死、血肿、血清肿等，虽在数值上C组普遍偏高，但未达到统计学显著性。

包膜挛缩与再次手术

包膜挛缩的分析显示，严重的（Baker III-IV级）包膜挛缩总发生率在C组为21.7%，显著高于A组（3.7%）和B组（4.9%）（p=0.048）。早期（术后60天内）再次手术率在C组（30.4%）也呈现出高于A组（11.1%）和B组（9.8%）的趋势（p=0.076）。晚期再次手术率在三组间无显著差异。

患者报告结局：BRECON-31问卷

共有63名患者（69.23%）完成了BRECON-31问卷。结果显示，在除“恢复过程（Recovery）”类别外的几乎所有类别（如自我形象、上肢关切、满意度、自我意识、乳房外观等）以及总分上，C组（双平面）患者的平均得分均低于A组（前胸肌筋膜下）和B组（胸肌下无ADM）。其中，“自我意识（Self-consciousness）”类别（p<0.001）和问卷总分（p=0.019）的组间差异达到了统计学显著性。A组和B组在多数生活质量维度上表现相似，而A组在“上肢关切（Arm concerns）”和“恢复过程”方面显示出更好的趋势，这与避免胸肌剥离的理论优势相符。

研究结论与讨论

本研究通过回顾性分析得出明确结论：在直接植入法乳房重建中，前胸肌筋膜下联合ADM技术与传统胸肌下不联合ADM技术均表现出可接受且相似的并发症发生率和患者满意度。然而，胸肌下联合ADM的双平面技术却呈现出更高的严重并发症率、植入物丢失率以及严重的包膜挛缩风险，同时患者报告的生活质量结局也普遍较差。

研究人员在讨论中深入分析了可能的原因。C组（双平面）较差的结果可能与其手术操作更复杂（结合了肌肉剥离和ADM使用）、该组患者中接受腋窝淋巴结清扫术和SSM的比例较高有关，这些因素可能增加了手术创伤和炎症反应，进而影响愈合。ADM相关的并发症，如血清肿和感染风险增加，也可能是导致双平面组结局不佳的因素之一。此外，对于大乳房行SSM的患者，皮瓣血供可能面临更大挑战，此时强行进行DTI重建，尤其是采用双平面技术，风险可能更高。研究者建议，对此类病例，应考虑转向两阶段重建（使用组织扩张器）或自体组织重建以规避风险。

综上所述，这项研究为临床实践提供了重要的循证医学证据。它表明，前胸肌筋膜下DTI重建是一种安全有效的选项，但其相对于成熟的传统胸肌下技术并未展现出绝对的 superiority（优势）。而将ADM应用于胸肌下层面的双平面技术，在即刻乳房重建中的价值在本研究中未能得到支持，其应用场景或许应局限于处理复杂的二次修复病例，如严重的包膜挛缩。该研究强调了根据患者个体情况（如乳房大小、皮瓣条件、是否需腋窝清扫）精细化选择重建术式的重要性，并呼吁未来进行更大样本、更长随访期的前瞻性研究来进一步验证这些发现。论文发表于《Updates in Surgery》，为乳腺重建外科领域的术式优化与决策提供了关键参考。