重症COVID-19患者的支气管肺泡灌洗液分析：对细胞和微生物特征的深入研究

《Acute Medicine & Surgery》：Bronchoalveolar Lavage Fluid Analysis in Severe COVID-19: Insights Into Cellular and Microbiological Characteristics

本研究旨在分析重症COVID-19伴顽固性呼吸衰竭患者的BALF结果，比较机械通气撤机成功与失败组间的细胞成分差异，并评估安全性。结果显示，成功组巨噬细胞比例及数量显著高于失败组，嗜酸性粒细胞在失败组更高。BALF检查未引起呼吸力学恶化，证明其安全性。

　　本研究旨在探讨在标准治疗无效的情况下，患有严重新冠状病毒疾病2019（COVID-19）的患者中，支气管肺泡灌洗液（BALF）的发现情况。同时，比较那些在28天内成功脱离机械通气（MV）的患者与未能脱离MV的患者之间的BALF成分差异，并评估在严重新冠患者中进行BALF检查的安全性及其对呼吸力学的影响。研究背景显示，尽管临床指南推荐了包括MV、静脉-静脉体外膜肺氧合（V-V ECMO）以及肺休息策略（如俯卧位治疗和系统性糖皮质激素治疗）在内的多种治疗方式，但仍有部分患者在完成这些治疗后仍无法脱离MV。这种难以脱离MV的情况可能由多种原因引起，而准确区分这些原因仍是临床挑战。因此，BALF分析作为肺部疾病的诊断工具，可能在检测合并感染及揭示难以脱离MV的机制方面发挥重要作用。

在研究设计中，我们回顾性分析了日本札幌医科大学急诊科在2020年1月至2022年7月期间接受MV管理并进行BALF检查的21名患者。这些患者均被诊断为严重的COVID-19，并且在标准治疗后仍无法脱离MV。研究对象被分为两组：一组是成功脱离MV的患者（共11人），另一组是未能脱离MV的患者（共10人）。研究还评估了BALF检查前后呼吸力学的变化，以确保该检查的安全性。

在BALF分析中，我们观察到混合细胞模式，其中总细胞数的中位数为174/μL（四分位数间距为104–400/μL）。成功脱离MV的患者组中，巨噬细胞的比例和数量显著高于未能脱离MV的患者组（巨噬细胞比例为24.7% vs. 3.5%，*p* = 0.034；巨噬细胞数量为56.4 vs. 10.5/μL，*p* = 0.024）。未能脱离MV的患者组中，中性粒细胞的比例较高（34.4% vs. 8.5%，*p* = 0.098）。此外，BALF培养结果显示，42.9%的患者存在阳性结果。值得注意的是，在进行BALF检查后，没有观察到呼吸力学参数的恶化，这表明BALF检查在严重新冠患者中是安全的。

从临床特征来看，21名患者中约有81%为男性，中位年龄为58岁（四分位数间距为53–64岁）。中位BMI为27.2 kg/m2（四分位数间距为25.2–29.5 kg/m2），其中90.5%的患者患有糖尿病。所有患者在BALF检查前均完成了10天的糖皮质激素治疗，其中90.5%的患者在检查后继续接受甲基泼尼松龙治疗。5名患者接受了V-V ECMO治疗，19名患者在检查后康复并转至其他医院进行康复治疗。检查前后的呼吸参数（包括动脉血氧分压与吸入氧浓度比值、呼吸系统顺应性以及通气比）未见明显差异，进一步支持了BALF检查的安全性。

BALF中的细胞成分显示，淋巴细胞占比较高（33.0%），其次是巨噬细胞（16.7%）和中性粒细胞（13.0%），而嗜酸性粒细胞的比例和数量较低（1.3%）。进一步分析显示，成功脱离MV的患者组中，巨噬细胞的比例和数量均显著高于失败组，而中性粒细胞的比例和数量则相对较低。这一发现可能反映了肺部恢复的过程，因为巨噬细胞在肺部恢复和正常功能中起着重要作用。此外，嗜酸性粒细胞的比例和数量在失败组中显著增加（4.3% vs. 0.0%，*p* = 0.0082；6.7 vs. 0.0/μL，*p* = 0.02），这可能与某些合并感染或肺部炎症有关。

在微生物学方面，9名（42.9%）患者在BALF培养中发现阳性结果，包括3名（14.3%）的金黄色葡萄球菌、3名（14.3%）的肠杆菌属、3名（14.3%）的斯坦诺氏不动杆菌、2名（9.5%）的铜绿假单胞菌、1名（4.8%）的粪肠球菌、1名（4.8%）的棒状杆菌属和1名（4.8%）的白色念珠菌。值得注意的是，这些阳性结果中有8名患者在BALF检查时已经接受抗生素治疗，而其中3名患者需要调整抗生素方案。这表明BALF分析在临床决策中具有重要意义，尤其是在判断是否需要调整抗生素使用或继续糖皮质激素治疗方面。

在呼吸力学变化方面，BALF检查前后，P/F比值从194.0（四分位数间距为149.0–238.0）上升至228.0（四分位数间距为154.5–300.0）（*p* = 0.048），呼吸系统顺应性（Crs）从34.0（四分位数间距为28.3–45.0 mL/cmH?O）上升至36.6（四分位数间距为25.6–44.6 mL/cmH?O）（*p* = 0.13），而通气比从1.77（四分位数间距为1.42–1.99）下降至1.74（四分位数间距为1.46–1.93）（*p* = 0.86）。尽管通气比略有下降，但未观察到任何呼吸参数的显著恶化，这进一步验证了BALF检查在严重新冠患者中的安全性。

从病理生理学角度来看，BALF中的细胞组成可能反映了肺部炎症状态及恢复情况。巨噬细胞比例和数量的增加可能提示肺部组织的修复和恢复，而中性粒细胞的减少则可能表明炎症的缓解。嗜酸性粒细胞的增加可能与某些感染或免疫反应有关。此外，T淋巴细胞亚型（CD3+、CD4+和CD8+）的比例和数量也显示出一定的变化，其中CD4+/CD8+比值在成功脱离MV的患者中为1.10，而在失败组中为0.75，但这一差异并不具有统计学意义。这些发现可能为临床评估肺部炎症和感染提供了重要的线索。

在讨论部分，研究者指出，BALF分析在严重新冠患者的管理中具有潜在价值。一方面，它可以帮助识别合并感染，从而指导抗生素的使用和调整。另一方面，它可能揭示肺部恢复的迹象，如巨噬细胞比例的增加。此外，研究还强调了BALF检查在严重呼吸衰竭患者中的安全性，指出在进行该检查后，未观察到呼吸参数的显著恶化。这一结果对于临床决策具有重要意义，尤其是在面对难以脱离MV的患者时，BALF检查可以作为一种辅助手段，帮助医生更好地评估患者的肺部状况。

然而，研究也存在一些局限性。首先，该研究仅在单一医疗机构进行，可能限制了结果的普遍适用性。其次，研究设计为回顾性研究，因此无法明确因果关系。第三，样本量较小，可能影响统计分析的效力，并且难以通过多变量分析控制混杂因素。此外，几乎所有患者均接受了糖皮质激素和抗生素治疗，这些药物可能对BALF的细胞组成和微生物学结果产生影响。因此，研究结果应被视为初步的假设性发现，而非最终结论。未来需要更大规模的前瞻性多中心研究来进一步验证这些发现，并通过更严谨的统计方法控制混杂因素。

总的来说，这项研究为理解严重新冠患者中BALF的临床意义提供了新的视角。通过分析成功脱离MV与未能脱离MV患者的BALF细胞组成和微生物学结果，研究者发现巨噬细胞比例和数量的显著差异，这可能与肺部恢复相关。同时，BALF检查在不加重呼吸功能的情况下安全进行，表明其在临床实践中的可行性。这些发现对于优化严重新冠患者的管理策略具有潜在价值，尤其是在评估肺部炎症、感染及恢复状态方面。未来的研究应进一步探索BALF分析在临床决策中的具体应用，并结合其他临床指标，以更全面地评估患者的病情和治疗反应。