临床视角会议(CPC)：奥地利麻醉与重症医学学会伦理工作组避免过度治疗的新策略

《An?sthesie Nachrichten》：Konzept zur Klinischen Perspektiven Konferenz

本文针对临床中普遍存在的过度治疗(Ubertherapie)问题，介绍了奥地利麻醉与重症医学学会(OGARI)伦理工作组提出的临床视角会议(KPK)概念。该研究旨在通过多学科团队协作，为高风险患者制定现实治疗目标，从而避免非必要医疗干预，确保医疗资源的合理分配与患者的尊严照护。

　　

在现代医疗环境中，医生们正面临着一个日益严峻的挑战：随着人口老龄化加剧，医疗机构接收的多病共存患者数量持续上升。这些患者通常伴有高龄、严重衰弱、晚期痴呆、多种合并症或重大创伤后遗症等复杂情况。令人担忧的是，其中相当一部分患者正在接受着过度治疗(Ubertherapie)—这种非必要医疗干预不仅浪费宝贵的医疗资源，更可能对患者造成额外伤害。

过度治疗现象的产生有多重原因。部分医生出于对医疗法律后果的恐惧而采取防御性医疗，也有医生因过度热情的治疗态度、对生命有限性的认识不足、害怕失败的情绪或单纯忽视而继续无效治疗。很多时候，启动一项医疗措施似乎比解释为何不采取该措施更为简单和省时。然而，医疗界普遍缺乏这样的认识：过度治疗—从执行不适用或不再适用的医疗措施到违背患者意愿的医疗行为—实际上构成了人身伤害，是一种应受惩罚的行为。

在这一背景下，奥地利麻醉与重症医学学会(?sterreichischen Gesellschaft für An?sthesiologie, Reanimation und Intensivmedizin, OGARI)伦理工作组提出了临床视角会议(Klinische Perspektiven Konferenz, KPK)这一创新概念。这一概念类似于在基层医疗中已建立的预先护理计划(Advance Care Planning, ACP)，但特别针对医院内部环境设计，旨在通过前瞻性的治疗路径规划，避免对高风险患者群体实施过度治疗。

KPK的核心价值在于它促使所有参与治疗的医护人员共同通过现实的风险效益评估，为计划的干预措施定义明确的治疗目标，并从中推导出整体医疗适应症。特别是在预先护理规划在院前环境中尚未充分开展，或者患者的晚期疾病直到住院期间才变得明显的情况下，作为预防工具在医疗机构中全面建立的KPK将成为一个非常有用的工具。它能够早期识别高风险患者，制定可持续的决策，避免过度治疗，并合理利用资源。

为了开展这项研究，作者团队主要采用了概念开发与专家共识法，通过OGARI伦理工作组的多次讨论形成KPK框架；文献综述法，整合现有关于过度治疗、ACP和临床伦理的研究；工具应用法，推荐使用ADL-Score（日常生活活动能力评分）、Dalhousie Frailty Scale（DFS，临床衰弱量表）和POS-POM-Score（术后死亡率风险评估）等客观工具识别高风险患者；以及多学科案例分析法，通过临床伦理咨询(Klinische Ethikberatung, KEK)模式解决实际伦理困境。

KPK的概念框架与操作流程

KPK被设计为一个多学科、医生团队讨论的框架，也需与护理人员及其他相关学科（如物理治疗、心理学等）协调。在这一会议中，医疗团队应为患者定义个体化和现实的治疗目标。从涉及的各专科的单独适应症中，应推导出一个整体医疗适应症，明确哪些可用且原则上有效的治疗选项应根据个体治疗目标和患者意愿提供或不再提供。

特别是对于高风险患者，KPK必须讨论并发症管理（如出血、心室颤动/心脏骤停、过敏性休克、移植物抗宿主病伴多器官功能障碍综合征等）及相关治疗目标改变(Therapieziel?nderung, TZA)。这种前瞻性讨论避免了在紧急情况下时间压力下做出决策，从而减轻医护人员的心理负担，防止因误解"存疑时支持生命"(in dubio pro vita)原则而做出不符合个体治疗目标或患者意愿的决定。

清晰沟通与文档记录的重要性

ACP和KPK若没有清晰、明确和可追溯的书面文档就无法运作。医疗团队成员对于是否可以在患者文档或医生信函中书面记录TZA信息仍存在不确定性。跨部门传递重要的患者信息—这自然也包括TZA信息—是ACP/KPK功能正常的必要条件。因此，必须强制性地书面记录预防性对话(ACP/KPK)范围内的所有信息，并传递给所有治疗团队。

研究提供了治疗目标改变沟通的明确性(KLARHEIT)指导，建议在医生信函中使用明确术语，如"由于疾病严重程度..."、"在晚期基础疾病情况下..."、"预后不良时..."等，并明确指出"不建议/拒绝再次入住ICU"、"推荐开始舒适临终关怀(Comfort Terminal Care, CTC)"等。重要的是要在文中加入"濒死"、"预后极差"、"治疗目标改变"、"姑息"、"临终关怀"、"舒适临终关怀"、"症状缓解"等词语，以明确临终情况的严肃性。

高风险患者识别工具

准确评估死亡风险、期望结果的可能性和康复潜力可能是一个巨大挑战。因此，将决策基于能够更客观评估患者风险潜力的评分是合理的，同时需牢记为群体统计确定的风险不能精确预测个体的死亡率。这些评分明确不应用于做出最终决定，但它们提供了识别高风险患者的方法，从而为召开KPK提供了可客观化的标准。

推荐的评分工具包括：ADL-Score（评估患者应对日常生活挑战的能力）、Dalhousie Frailty Scale（DFS，评估患者的衰弱程度）以及POS-POM-Score（用于评估外科患者风险，根据合并症和手术侵入性计算术后死亡率概率）。了解医学和法律基础以及识别高风险患者的工具是以患者为中心、公正的医疗决策的前提。

临床伦理咨询的整合作用

临床伦理咨询（同义词：临床伦理委员会[Klinisches Ethik Komitee, KEK]、伦理委员会、伦理咨询服务）已在奥地利许多医院建立。本文明确建议所有尚未建立KEK的医院尽快建立多学科KEK，以支持面临伦理挑战的医疗决策。KEK成员（根据情况包括：医生[始终]、护理人员[始终]、法律专家、神学家、哲学家、社会工作者、物理治疗师等）在详细研究案例并从不同角度审视问题后，制定行动建议并创建咨询协议。承担最终决策责任的治疗医生团队可以自由接受此行动建议或做出不同决定。对于患者及其亲属来说，在关键的生活情境中，当多位专业人士从不同角度审视案例时，他们更容易应对复杂的医疗决策。这样，不作为对于所有参与方，包括治疗医疗团队来说，往往更容易接受。

治疗目标改变后的姑息照护计划

每次治疗目标改变后，必须制定姑息治疗计划，简要概述患者的愿望和价值观，并确定在舒适临终关怀框架内，通过最佳症状缓解实现"生命末期的良好生活"或"有尊严的死亡"的整体治疗方向。可能的"伤害"，例如副作用或负担沉重的治疗，只有在预期益处（如无瘤生活至少一段时间，神经外科手术后恢复自理能力等）很可能超过可能伤害的程度，且既定治疗显得相称时，才可被接受。如果伤害很可能大于预期益处，则必须进行治疗目标改变。

研究结论与意义

现代医学不应延长痛苦和推迟死亡，因此必须有针对性地运用其非常有效的方法，并定期检查其有效性和对患者的益处。预先护理计划(ACP)和KPK是有助于更好地避免过度治疗及其负面后果的工具。通过定义源自治疗团队事先定义的个体治疗目标的整体医疗适应症，并结合患者的愿望和价值观，医疗决策变得更加准确，这也因为关于患者愿望和价值观的信息更及时可用。KPK的目标是为院内高风险患者确定治疗路径，尽可能实现治愈，但在必要时提供姑息医疗陪伴，以确保在严重疾病下既能在最佳症状缓解下实现生命末期的良好生活，也能允许有尊严的死亡—即使在医院内！

研究强调，医疗决策除了以科学性为基础外，还必须始终进行伦理反思，并本着人道主义原则做出。这一概念要求医疗专业人员勇于承担责任，在日益复杂的医疗环境中坚持伦理标准，确保每位患者都能获得符合其最佳利益的个体化、尊严化的医疗照护。