综述：对于之前接受过冠状动脉旁路移植手术的患者，采用经皮冠状动脉介入治疗慢性完全闭塞病变的方法

《Interventional Cardiology Clinics》：Percutaneous Coronary Intervention of Chronic Total Occlusions in Patients with Prior Coronary Artery Bypass Graft Surgery

CTO PCI在CABG术后患者中更具挑战性，病变复杂性和技术难度导致成功率低于非CABG患者，但通过个体化策略和先进技术成功率可达85%-90%，并发症风险较高且长期预后数据有限。

　　

作者：Ng Lorenzo Azzalini

部门：心脏病学，西澳大利亚珀斯皇家珀斯医院南楼4层，珀斯，邮编6000，澳大利亚

章节摘录

要点

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  接受冠状动脉旁路移植（CABG）的患者CTO病变更为复杂，导致手术成功率低于未接受CABG的患者。
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  对于CABG后的患者，旁路移植物常被用作慢性完全闭塞（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的逆行通道，尽管在远端吻合处克服挑战通常需要先进的技术。
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  CABG后的患者并发症风险更高，如冠状动脉穿孔等。

CABG后慢性完全闭塞病变的复杂性

与未接受CABG的患者相比，之前接受过CABG的患者的CTO病变在解剖学上更为复杂，这体现在多种研究中的客观复杂性评估工具得分上，例如日本多中心CTO登记系统（J-CTO）得分、法国、荷兰、比利时和英国的CrossBoss及混合手术登记系统（RECHARGE）得分，以及全球慢性完全闭塞介入研究前瞻性登记系统（PROGRESS-CTO）得分。

技术和方法

对于CABG后的患者进行CTO PCI需要制定个性化且高度灵活的手术策略，以应对先前手术干预带来的独特解剖学挑战。虽然旁路移植物可以提供更安全、更直接的逆行通路到达远端血管，但它们也可能因移植物吻合处的异常角度而增加技术复杂性，并促进原生血管的动脉粥样硬化。Pereg等人的研究进一步加剧了这种复杂性。

手术成功率

过去十年中，手术技术、设备和操作者培训的进步提高了CTO PCI的成功率，高容量专业中心的手术成功率接近85%至90%。然而，CABG后患者的手术结果仍落后于未接受CABG的患者，主要是由于解剖结构和病变复杂性的增加。值得注意的是，多个大型多中心登记系统一致指出……

并发症

由于CTO PCI具有固有的解剖学和技术复杂性，其并发症发生率高于非CTO PCI。目前，CTO PCI登记系统的MACE（主要不良心血管事件）发生率在2%至5%之间。然而，CABG后患者与非CABG患者之间的MACE比较较为复杂，一些登记系统显示两者院内MACE发生率相当，而另一些则发现CABG后患者的并发症发生率更高（见表1）。

CABG后慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗的长期结局

CTO PCI的主要目标是缓解心绞痛、改善功能能力和提高生活质量。多项观察性研究表明，即使是在CABG后的患者中，成功的CTO PCI也能改善症状负担和生活质量指标。然而，在死亡率、心肌梗死或需要再次血管重建等硬性临床终点方面，现有的随机化证据仍然有限且具有差异性。

成功治疗原生血管慢性完全闭塞后牺牲移植物的必要性

在成功完成原生血管CTO PCI后决定是否封闭旁路移植物是一个临床难题。虽然保持移植物通畅性可以提供额外的心肌灌注并在分阶段手术中作为逆行通道，但这也可能促进竞争性血流，从而影响新重建的原生血管的长期通畅性。最近一项针对259名患者的研究显示……

总结

对于之前接受过CABG的患者进行CTO PCI属于介入心脏病学中特别复杂和具有挑战性的领域。这些患者不仅具有更复杂的解剖结构，还伴有更高的合并症负担和手术改变的冠状动脉解剖结构，所有这些因素都增加了手术难度和风险。然而，大型多中心登记系统的数据表明，在具备适当专业知识的情况下，可以对这类患者进行CTO PCI。

临床护理要点

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  术前影像学检查和计划至关重要——详细回顾之前的手术解剖结构和移植物造影有助于确定合适的逆行通路，并预测远端吻合处的解剖学变形。CT冠状动脉造影有助于空间定位和手术策略的制定。
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  血管通路应根据病变复杂性进行选择——双侧股动脉通路可提供最佳的支持，并便于在复杂的CABG后CTO病变中进行同时的顺行和逆行操作。

资金支持

无。

利益冲突声明

L. Azzalini博士从Teleflex、Abiomed、GE Healthcare、Reflow Medical、Shockwave、Abbott、Boston Scientific和Cardiovascular Systems, Inc.公司获得了咨询费用；并且持有Reflow Medical公司的股权。P. Ng博士没有利益冲突声明。