经导管二尖瓣置换术中房室固定对左心房容积和应变的有利影响

《JACC: Advances》：Favorable Effects of Atrial Fixation Transcatheter Mitral Valve Replacement on Left Atrium Volume and Strain

左心房解剖和功能在AltaValve经导管二尖瓣置换术后6个月显著改善，包括体积和应变下降，未影响收缩功能，临床获益与心房重塑相关。

　　在心脏疾病领域，二尖瓣反流（Mitral Regurgitation, MR）是一种常见且具有重要临床意义的病症。如果不及时治疗，它会显著增加患者的发病率和死亡率。因此，开发安全有效的治疗手段对于改善患者预后至关重要。近年来，经导管二尖瓣置换（Transcatheter Mitral Valve Replacement, TMVR）技术逐渐成为一种重要的替代疗法，尤其适用于高龄、合并症多或手术风险高的患者。AltaValve System作为一种新型的TMVR装置，其设计旨在克服传统手术方法的局限性，同时保持左心房（Left Atrium, LA）的顺应性。这项研究通过回顾性分析，探讨了AltaValve System植入后对LA结构和功能的影响，特别是在6个月随访期间的变化。

AltaValve System的核心设计包括一个自扩张的镍钛合金框架（通常称为“笼”）和一个植入的瓣膜。该框架被特别设计为能够适应左心房的大小和形状，并通过过大的尺寸来确保与左心房宽度和高度的匹配，从而减少瓣周漏的风险。此外，框架的边缘配备了一层织物裙，进一步防止血液从瓣膜周围泄漏。这种设计不仅有助于提高手术的安全性，还能够减少对左心室（Left Ventricle, LV）的干扰，因为其结构被刻意优化以保持左心室的最小足迹。同时，外框架的变形被限制在局部区域，不会影响植入瓣膜的功能，从而扩大了可治疗的MR患者群体。

在研究中，共有16名患有严重、有症状的二尖瓣反流的患者接受了AltaValve System的植入。这些患者被分为两组，分别通过经室间隔（Transseptal）和经心尖（Transapical）的方式进行手术。所有患者均成功完成植入，且未出现术中死亡、装置移位或栓塞等并发症。术后评估显示，所有患者的二尖瓣反流严重程度均得到了显著改善，达到了无或轻微的瓣周漏水平。6个月随访期间，15名患者接受了可分析的超声心动图检查，其中80%的患者二尖瓣反流维持在无或轻微的水平，20%的患者反流程度为轻度。这一结果表明，AltaValve System在减少二尖瓣反流方面具有良好的效果。

超声心动图分析显示，LA的直径和体积在6个月随访期间均出现了显著下降。LA直径从基线的平均值减少0.5±0.6厘米，而LA体积指数（LAVI）则减少了13.6±14.5 mL/m2。此外，Speckle Tracking Echocardiography（STE）技术的应用进一步揭示了LA功能的变化。研究发现，对于应答者（Responders），LA的储藏期（Reservoir）和传导期（Conduit）的应变均显著下降，而收缩期（Contraction）的应变则没有明显变化。这表明，AltaValve System的植入在一定程度上改善了LA的储藏和传导功能，但并未影响其收缩能力。值得注意的是，非应答者（Nonresponders）的LA应变没有显著变化，尽管其LA体积有所减少。这一现象提示，LA体积的减少并不一定意味着功能的全面改善，可能存在个体差异或其他影响因素。

LA的储藏期应变通常反映其在舒张末期的扩张能力，而传导期应变则反映其在心脏收缩过程中对血流的推动能力。在研究中，储藏期应变从基线的10.8%±5.8%降至6个月随访的1.6%±2.1%，这一显著下降表明，LA在植入后经历了明显的重塑过程。同时，传导期应变从?9.7%±3.2%降至?4.2%±4.4%，虽然变化幅度不如储藏期显著，但仍然具有统计学意义。这些结果进一步支持了AltaValve System在改善LA功能方面的潜力，尤其是在储藏和传导期的应变变化方面。

除了结构和功能的变化，研究还评估了患者的临床预后。6分钟步行试验（6MWT）结果显示，13名患者在6个月随访期间的运动耐量显著提高，平均步行距离从基线的253米增加到296米。此外，Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）总体评分也出现了显著改善，从基线的55.1±20.5提高到67.0±22.5（P=0.04）。这些临床指标的变化表明，AltaValve System的植入不仅改善了LA的结构和功能，还显著提高了患者的生活质量和活动能力。应答者的KCCQ评分变化显著高于非应答者，这一现象进一步说明了LA重塑与临床预后之间的潜在联系。

然而，研究也指出了其局限性。首先，该研究为回顾性分析，样本量较小，可能影响结果的普遍适用性。其次，为了获得准确的LA影像，需要确保最佳的超声心动图视野，以避免LA的缩短和心内膜的误判。此外，由于AltaValve System植入后可能会产生阴影效应，因此在某些患者中获取清晰的影像可能具有挑战性。这些因素可能影响对LA功能变化的全面评估，但总体而言，研究结果仍然具有重要的临床意义。

从长远来看，尽管AltaValve System在短期内显示出良好的效果，但需要进一步的研究来评估其长期影响。例如，更大规模的临床试验可以提供更全面的数据，以确定LA重塑的持续性和其对患者预后的影响。此外，长期随访还可以帮助识别可能的并发症，如血栓形成或瓣膜功能障碍，并为优化治疗策略提供依据。因此，虽然当前的研究已经揭示了AltaValve System在改善LA结构和功能方面的潜力，但需要更多的数据来支持其作为长期治疗手段的有效性。

AltaValve System的植入为二尖瓣反流患者提供了一种新的治疗选择，尤其是在传统手术风险较高或患者不适合手术的情况下。其设计强调对LA的最小侵入，同时保持其顺应性，这有助于减少手术对患者整体心脏功能的影响。此外，通过减少LA的体积和改善其应变，AltaValve System可能有助于降低心房颤动的发生率，并改善患者的血流动力学状态。然而，这一技术仍处于早期可行性研究阶段，需要更多的临床数据来验证其长期效果。

从临床应用的角度来看，AltaValve System的植入不仅改善了患者的二尖瓣反流，还可能对LA的结构和功能产生积极影响。这种影响可能表现为LA体积的减少和应变的改善，从而降低心脏负荷，提高患者的活动能力和生活质量。此外，由于LA的重塑可能与血栓形成风险降低有关，因此这一技术可能为高风险患者提供更安全的治疗选择。然而，这些潜在的好处仍需通过长期随访来进一步验证。

总之，AltaValve System作为一种新型的TMVR装置，其设计和应用在改善LA结构和功能方面具有显著优势。研究显示，该装置能够有效减少LA的体积和应变，同时保持其收缩能力，从而为患者提供更好的临床预后。然而，由于研究的局限性，包括样本量较小和回顾性分析的特点，这些结果仍需进一步的验证。未来的研究应关注更大规模的临床试验和更长的随访时间，以全面评估AltaValve System的长期效果和安全性。这将有助于确定该装置在不同患者群体中的适用性，并为优化治疗策略提供科学依据。