逆行肾盂灌注：一种预防经皮肾镜取石术中结石碎片移位的创新技术

《Urolithiasis》：Retrograde pyeloperfusion: a novel technique to prevent stone fragment migration into the ureter during percutaneous nephrolithotomy

本研究针对PCNL术中结石碎片易移位至输尿管这一临床难题，创新性地提出通过逆行肾盂灌注技术形成流体屏障。实验通过构建不同肾积水程度的硅胶模型，证实RP技术较传统空输尿管和UAS方案能显著减少73.3%-85.7%的结石碎片移位，为ECIRS术式提供了重要技术支撑。

　　

在泌尿外科领域，经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）一直是治疗复杂性肾结石的首选方案，特别是对于直径大于20毫米的鹿角形结石。然而，手术过程中始终存在一个棘手难题：在肾镜灌注液的正压作用下，被击碎的结石碎片常会顺着输尿管向下迁移，如同溪流中的沙砾被水流冲往下游。这些逃逸的碎片不仅可能导致术后输尿管梗阻，引发肾绞痛、感染等并发症，更会降低结石清除率，增加患者再次手术的风险。

传统应对策略包括使用输尿管通路鞘（Ureteral Access Sheath, UAS）或各种阻石装置，但它们在严重积水的输尿管中效果有限，且存在损伤尿路黏膜的潜在风险。随着腔内联合肾手术（Endoscopic Combined Intrarenal Surgery, ECIRS）的普及，林达大学泌尿外科团队开始探索一种更符合生理机制的新方法——利用术中本就存在的输尿管镜进行逆行肾盂灌注（Retrograde Pyeloperfusion, RP），通过逆向水流形成流体屏障阻挡碎片迁移。

为验证这一设想，研究团队基于患者CT数据构建了高度仿真的硅胶肾脏模型，并创新性地设计了三种不同直径的输尿管模型（正常、中度积水、重度积水）。

实验设置模拟真实手术环境，将2克1-2毫米的结石碎片置入肾盂后，分别比较空输尿管（对照组）、UAS组和RP组在5分钟标准操作后的碎片迁移量。值得注意的是，RP组通过输尿管镜尖端置于肾盂输尿管连接部（Ureteropelvic Junction, UPJ）持续灌注，而UAS组则将鞘管尖端置于UPJ远端2厘米处。

关键技术方法包括：基于临床影像数据的三维重建与硅胶模型制作、模拟PCNL手术操作的标准化灌注-吸引循环系统、以及针对不同生理狭窄部位（如髂血管交叉处Ureters Crossing the Iliac Vessel, UIV）的输尿管固定装置。实验采用交替使用硬性肾镜和软性肾镜的操作模式，并使用3.6毫米超声探针配合负压吸引，最大限度还原真实手术场景。

研究结果

数据分析显示，RP技术在各类输尿管模型中均表现优异。在正常输尿管模型，RP组碎片迁移量（0.06±0.03克）显著低于UAS组（0.32±0.19克；p=0.047）和对照组（0.42±0.11克；p=0.009）。中度积水模型中，RP优势更加明显，较UAS和对照组分别降低83.3%和76.2%。即使在最难处理的严重积水模型中，RP仍能减少73.3%的碎片迁移。值得注意的是，UAS在严重积水模型中反而出现碎片量增加现象，研究人员分析这与鞘管直径（12Fr）与扩张输尿管（8-12毫米）之间的不匹配有关。

作用机制可视化

通过模型截面观察发现，对照组碎片广泛分布于输尿管全程，UAS组碎片多聚集于髂血管狭窄处，而RP组仅见极少量碎片突破防线。这种空间分布差异印证了RP的双重防护机制：输尿管镜尖端产生的物理阻隔效应，结合逆向灌注形成的流体动力学屏障。

研究团队特别关注了肾盂压力这一关键安全指标。尽管本研究未直接测量压力值，但引述该团队后续临床研究显示，RP技术可将肾盂压力控制在30毫米汞柱的安全范围内。此外，通过对伯努利原理的分析，解释了为何在严重积水模型中，从宽阔肾盂流向狭窄UPJ的液流会产生更高流速，从而加剧碎片迁移现象。

该研究的创新价值在于将ECIRS术中的现有器械开发出新功能，无需增加特殊设备即可实现有效防迁移。相比传统阻石装置，RP技术更具适应性，能根据输尿管直径调整输尿管镜位置，避免因器械不匹配导致的防护失效。同时，这种动态屏障不会像聚合物凝胶那样存在时间限制，可持续整个手术过程。

然而，研究人员也指出若干局限性：硅胶模型无法完全模拟活组织特性；未评估长期临床结局；且仅测试了特定规格器械。未来研究可探索不同直径输尿管镜的防护效果，并通过临床试验验证其对结石清除率和并发症的最终影响。

这项研究为PCNL手术安全提供了重要技术支撑，其提出的逆行灌注理念可能启发更多腔内手术的流体动力学创新。通过精准控制肾集台系统内的流体运动，不仅能够预防并发症，更有望推动手术方式向更微创、更高效的方向演进。