甘露醇治疗脑出血患者的肾功能损害及预后：一项回顾性临床分析

《Journal of Clinical Neuroscience》：Renal impairment and prognosis in mannitol-treated intracerebral hemorrhage: a retrospective clinical analysis

本研究基于MIMIC-IV数据库，回顾性分析2,421例自发性脑出血患者，评估甘露醇使用与急性肾损伤及住院死亡率的关系。通过倾向得分匹配和逆概率加权，发现甘露醇组AKI发生率（38.7%）和住院死亡率（48.7%）均显著高于对照组（22.9%和22.0%），尤其在GCS≤8患者中差异更明显。结论提示需谨慎使用甘露醇并加强肾监测。

　　这篇研究探讨了在自发性脑出血（ICH）患者中使用甘露醇（mannitol）与急性肾损伤（AKI）及住院死亡率之间的关联。甘露醇是一种常用的高渗利尿剂，广泛应用于控制颅内压（ICP），尤其是在神经重症监护环境中。然而，尽管其在降低颅内压方面具有一定的疗效，其对肾脏安全性和长期预后的影响仍存在不确定性。因此，这项研究旨在评估甘露醇在ICH患者中的使用是否与较高的AKI发生率和住院死亡率相关，并进一步探讨其在不同神经功能状态下的影响。

研究采用回顾性队列研究设计，利用MIMIC-IV数据库，对符合条件的2,421名患者进行分析。这些患者中，有398名在ICU住院的前72小时内接受了甘露醇治疗，其余2,023名未接受该治疗。为了减少混杂因素的影响，研究者采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）和逆概率治疗加权（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）方法，并进行了平衡诊断。通过这些方法，研究者确保了两组患者在基线特征上的可比性，从而更准确地评估甘露醇的治疗效果。

研究的主要结果表明，在PSM后，甘露醇组的住院死亡率显著高于非甘露醇组（48.7% vs 22.0%；p < 0.001），同时AKI的发生率也明显增加（38.7% vs 22.9%；p < 0.001）。进一步的亚组分析显示，在GCS评分≤8的患者中，甘露醇组的死亡率仍然较高，提示该药物可能对神经功能严重受损的患者具有更大的风险。此外，IPTW分析的结果与PSM分析的方向一致，并且在加权后协变量的平衡性较好，进一步支持了甘露醇与不良预后之间的关联。

在侵入性ICP数据可获得的患者中，甘露醇受体的初始ICP水平较高，这可能反映了疾病的严重程度或治疗选择的偏差。由于侵入性ICP数据在研究人群中的比例较低（约29%），研究者仅对这一子集进行了描述性分析，而未进行插补或将其纳入调整后的结局模型中。因此，研究者指出，尽管结果显示出甘露醇与不良预后之间的关联，但由于观察性研究的设计和大量缺失的侵入性ICP数据，仍不能完全排除残留的混杂因素。

研究的背景指出，自发性ICH是一种严重的脑卒中亚型，其发病率在全球范围内较高，并且对患者神经功能和生存率产生重大影响。ICH患者通常会出现快速发展的颅内压升高，这主要由血肿扩大和周围水肿引起，威胁大脑的血流灌注并加重继发性脑损伤。因此，及时有效地管理颅内压是ICH急性期治疗的重要组成部分，特别是在神经重症监护环境中。然而，目前尚无统一有效的药物或手术干预措施，使得ICH的临床管理具有一定的挑战性。

在没有有效干预手段的情况下，甘露醇作为一种高渗疗法，常被用于降低颅内压。其作用机制是通过形成渗透梯度，将细胞间液吸收到血管内，从而减少脑体积。尽管多项研究指出甘露醇可以暂时改善神经状态和降低颅内压，但其对长期功能恢复和生存率的影响仍缺乏充分的证据。此外，近年来有数据表明甘露醇可能具有肾毒性，特别是在高剂量或长期使用的情况下，可能导致急性肾损伤，尤其是在已有肾功能障碍、高龄或伴有其他系统疾病的老年患者中。

研究的结论强调，甘露醇在ICH治疗中的使用与住院死亡率和急性肾损伤风险的增加密切相关，尤其是在神经功能严重受损的患者中。这些关联在调整了疾病严重程度和合并症后依然存在，表明甘露醇可能对ICH患者产生显著的不良影响。因此，研究者建议在使用甘露醇时应更加谨慎，并结合患者的肾功能状态进行监测。同时，研究者指出，未来需要更多前瞻性研究，以标准化的方式评估颅内压，并详细分析甘露醇的暴露情况，从而为临床决策提供更可靠的依据。

研究的意义在于，它为神经重症监护领域提供了重要的数据支持，尤其是在如何平衡甘露醇对颅内压的有益作用与对肾脏的潜在危害方面。此外，该研究也强调了在临床实践中对患者肾功能进行监测的重要性，特别是在使用甘露醇的情况下。对于ICH患者而言，了解甘露醇对肾功能的影响有助于制定更个体化的治疗方案，提高治疗的安全性和有效性。

在研究方法上，作者采用了回顾性队列研究设计，并利用了MIMIC-III数据库。MIMIC-III数据库是一个大型的、公开的临床数据库，包含来自美国波士顿的贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）的70,000多名ICU患者的去标识化临床信息。研究者通过完成必要的认证和数据使用协议，获得了数据库的访问权限。该数据库的使用为研究提供了丰富的临床数据，包括患者的基线特征、影像学资料、实验室指标以及治疗过程中的相关数据。

研究者对患者进行了分组，分为接受甘露醇治疗的组和未接受甘露醇治疗的组。此外，为了进一步分析神经功能状态对治疗效果和预后的影响，研究者还根据患者的GCS评分进行了分层。GCS评分是评估神经功能严重程度的重要指标，评分≤8的患者通常具有更严重的神经功能损伤。因此，研究者对这两个亚组进行了详细的分析，以探讨甘露醇在不同神经功能状态下的影响。

研究的局限性在于，侵入性ICP数据在研究人群中的比例较低，且由于研究为观察性设计，因此无法完全排除残留的混杂因素。此外，研究者在分析中仅对侵入性ICP数据可获得的患者进行了描述性分析，而未进行插补或将其纳入调整后的结局模型中。因此，研究结果可能受到数据缺失和混杂因素的影响，需要进一步的研究来验证。

总体而言，这项研究为甘露醇在ICH治疗中的使用提供了重要的临床证据，强调了其对肾功能和预后的影响。研究者建议在使用甘露醇时应更加谨慎，并结合患者的肾功能状态进行监测。同时，研究者指出，未来需要更多前瞻性研究，以标准化的方式评估颅内压，并详细分析甘露醇的暴露情况，从而为临床决策提供更可靠的依据。此外，该研究也为神经重症监护领域的个体化治疗策略提供了参考，强调了在治疗过程中对患者肾功能进行监测的重要性。