使用覆盖支架治疗冠状动脉穿孔的临床结局：血管内超声引导在当代队列研究中的影响

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Clinical Outcomes of Coronary Artery Perforation Treated With Covered Stents: The Impact of Intravascular Ultrasound Guidance in a Contemporary Cohort

冠状动脉介入治疗中冠状动脉穿孔（CAP）的管理效果及内窥镜超声（IVUS）的应用价值。一项回顾性研究分析了2014至2024年间127例PCI后CAP患者的IVUS应用效果，发现IVUS显著降低目标血管再通率（5.9% vs 24.7%），但对其他主要临床结局无显著影响。

　　冠状动脉穿孔（Coronary Artery Perforation, CAP）是经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）过程中一种罕见但严重的并发症，其发生率大约在所有PCI手术中的0.3%至0.4%之间。CAP不仅可能导致急性生命威胁，如心包积液、心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）和紧急外科手术，还可能对患者的长期预后产生深远影响，包括增加再次心肌梗死、重复PCI手术和靶血管再次血运重建（Target Vessel Revascularization, TVR）的风险，以及降低总体生存率。因此，CAP的及时识别和有效管理对于改善患者预后至关重要。尽管已有研究表明，使用血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）可以减少PCI相关的CAP发生率或帮助其检测，但关于IVUS在CAP治疗后对患者临床结果的具体影响仍缺乏充分的当代数据支持。本研究旨在探讨在需要使用覆膜支架治疗CAP的情况下，IVUS的使用是否能够改善临床结果。

本研究回顾性分析了某三级医院2014年12月至2024年1月期间接受PCI并发生CAP后使用覆膜支架治疗的所有患者病例，共涉及127例。研究结果显示，34例患者（约26.8%）在治疗过程中使用了IVUS来优化覆膜支架的放置，而其余93例（约73.2%）未使用IVUS。IVUS组的患者年龄较大（平均75.1岁），且女性比例较高（55.9%），这可能反映了在处理复杂病例时，医生更倾向于使用IVUS进行辅助判断。此外，IVUS在左前降支（Left Anterior Descending, LAD）动脉穿孔的病例中使用频率显著高于其他部位（64.7% vs 36.6%）。尽管IVUS组在治疗过程中经历了更多需要心包穿刺的心包积液事件，但他们在平均60.3个月的随访期间，TVR的发生率显著降低（5.9% vs 24.7%），这一结果在调整后的多变量分析中依然具有统计学意义（调整后比值比为0.04，95%置信区间为0.02-0.56，P=0.031）。其他临床结果，如住院期间死亡率、再次心肌梗死、支架血栓形成、重复血管造影、紧急心脏手术以及机械循环支持（Mechanical Circulatory Support, MCS）和凝血酶原使用情况，两组之间差异不大。

研究还发现，糖尿病（OR=2.05，95% CI=1.89-4.15，P=0.022）和机械循环支持的使用（OR=1.39，95% CI=0.76-2.04，P=0.17）是TVR的显著预测因素。然而，IVUS的使用在调整后的模型中仍显示出对TVR的保护作用。这一结果可能与IVUS在治疗前对血管大小的准确评估有关，从而有助于选择合适尺寸的覆膜支架，减少支架移位或不当扩张的风险。此外，IVUS还能帮助识别血管壁损伤或其他机械性并发症，如血管壁血肿和支架边缘撕裂，这些情况可能影响支架的长期效果和患者预后。因此，IVUS的使用可能在优化支架放置和指导后续治疗策略方面发挥了重要作用。

尽管IVUS在CAP治疗中展现出一定的临床优势，但本研究也指出了其局限性。首先，研究采用回顾性设计，IVUS的使用完全由操作者决定，这可能导致选择偏倚。例如，IVUS组的患者往往具有更高的手术复杂性，包括更多的LAD穿孔和心包积液病例，这可能与操作者对复杂病例的偏好有关。其次，尽管多变量分析中已调整了多种潜在的混杂因素，但由于样本量较小，仍可能存在未被完全控制的混杂变量。此外，研究的单中心设计限制了结果的普遍适用性，未来需要更大规模、多中心的研究来验证IVUS在CAP管理中的实际效果。同时，随着IVUS技术的普及和操作者经验的积累，IVUS的使用率在过去十年中有所上升，这种时间趋势可能影响研究结果的解读，因为IVUS的使用可能更多地受到技术发展和临床实践变化的影响。最后，由于不同操作者对IVUS的应用标准和操作流程存在差异，这可能导致在不同病例中IVUS的检测和管理决策有所不同，进而影响结果的可靠性。

综上所述，本研究的结论表明，在需要使用覆膜支架治疗CAP的情况下，IVUS的使用与显著降低TVR的发生率相关，提示其在改善CAP患者临床预后方面可能具有潜在价值。然而，由于研究的样本量有限和方法学上的局限性，这些发现应谨慎解读。未来的研究应进一步探讨IVUS在CAP管理中的常规应用，并通过前瞻性研究和指南更新来明确其在临床实践中的具体作用。此外，研究还指出，尽管IVUS组的TVR率较低，但其他关键指标如死亡率、再狭窄和紧急手术的需求并未显示出显著差异，这可能与CAP本身的高风险特性有关，即无论是否使用IVUS，CAP患者都面临较高的并发症风险。因此，IVUS的应用应结合患者的具体情况和手术复杂性，以实现最佳的临床效果。