非梗阻性冠状动脉患者中，基于血管造影与基于冠状动脉导丝的微循环阻力指数比较

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Angiography-Derived Versus Coronary Guidewire-Derived Index of Microcirculatory Resistance in Patients With Ischemia With Nonobstructive Coronary Arteries

在非阻塞性冠状动脉疾病患者中，评估影像学导出的微循环阻力指数（IMRangio）与侵入性IMR的相关性，发现两者相关性较弱，IMRangio诊断CMD的敏感性和特异性不足，提示其临床应用价值有限。

　　冠状动脉微血管功能障碍（CMD）在患有心肌缺血但冠状动脉无明显阻塞（INOCA）的患者中是一个重要的病理机制。由于传统冠状动脉造影在诊断CMD方面存在局限，研究者们一直在探索更简便、更安全的替代方法。其中，基于血管造影的微循环阻力指数（IMR_angio）作为一种非侵入性手段，被提出用于CMD的评估。然而，这一方法的实际效用仍存在争议。本研究旨在评估IMR_angio与传统导丝法测定的IMR之间的相关性，并探讨其在INOCA患者中的诊断价值。

研究团队对122名INOCA患者进行了前瞻性观察性研究。所有患者均接受侵入性冠状动脉功能测试（CFT），通过注射冷盐水来测量冠状动脉的血流情况，并计算出IMR和冠状动脉血流储备（CFR）。随后，研究人员利用血管造影图像，采用回顾性方法计算IMR_angio，并且这一过程完全独立于CFT结果。CMD的定义为IMR ≥25或CFR <2.5。研究结果显示，在这122名患者中，有54人（44%）被诊断为CMD。然而，IMR_angio与传统IMR之间并未表现出显著的正相关（r = 0.1；P = 0.14），且IMR_angio ≥25在检测CMD时的敏感性仅为44%，特异性为53%。这一结果表明，IMR_angio在实际临床应用中可能无法准确识别CMD。

为了进一步验证IMR_angio的可靠性，研究者进行了多个敏感性分析。在排除了那些血管造影图像不够理想的患者后，IMR_angio与传统IMR之间的相关性依然较弱（r = 0.17；P = 0.10）。然而，在仅包括那些使用10或15帧/秒的血管造影图像的患者群体中，IMR_angio与传统IMR之间出现了弱正相关（r = 0.37；P = 0.02）。此外，在同时满足理想血管造影视角和10帧/秒以上帧率的患者中，相关性进一步增强（r = 0.48；P = 0.03）。尽管如此，这些敏感性分析的结果表明，IMR_angio在实际应用中仍缺乏足够的特异性，难以作为CMD的可靠诊断工具。

在临床实践中，传统的CFT需要放置导丝并使用药物诱导高流量状态，这一过程不仅耗时较长，还增加了成本和医疗风险。因此，IMR_angio作为一种非侵入性方法，其推广前景备受关注。然而，本研究的结果显示，即使在某些特定条件下，IMR_angio与传统IMR之间的相关性仍然较弱，且其在CMD检测中的敏感性和特异性均不理想。例如，当使用IMR_angio ≥25作为CMD的判断标准时，其敏感性仅为51%，特异性为57%。而通过Youden指数确定的最优阈值IMR_angio ≥21.9时，虽然敏感性提高至73%，但特异性下降至44%。这些结果表明，IMR_angio在实际应用中可能难以提供足够的诊断准确性。

为了进一步理解IMR_angio的局限性，研究者还探讨了其在不同临床情境下的表现。例如，在急性心肌梗死患者中，IMR_angio与传统IMR之间的相关性较强，且能够有效预测不良心血管事件。然而，在稳定的INOCA患者中，这一相关性并不显著。这可能与急性心肌梗死患者冠状动脉微循环的严重损伤有关，而INOCA患者由于缺乏明显的血管阻塞，其微循环的异常可能更为隐匿，难以通过简单的血管造影图像捕捉到。此外，研究团队指出，不同的分析软件可能会对IMR_angio的计算方法产生影响，导致结果的不一致性。因此，进一步研究不同软件对IMR_angio计算的影响，以及在不同血管区域（如右冠状动脉和左旋支）中的表现，将是未来研究的重要方向。

研究还提到，尽管IMR_angio在某些情况下表现出较高的敏感性，但其特异性较低，这意味着该方法可能会误将一些正常患者归类为CMD患者。因此，IMR_angio可能更适合作为初步筛查工具，而非最终诊断手段。如果IMR_angio的结果提示可能存在CMD，则可以进一步进行侵入性CFT以确认诊断。然而，这种筛查方式仍然存在一定的不确定性，需要更多的临床数据支持。

此外，研究还指出了该研究的局限性。首先，这是一项回顾性分析，IMR_angio的计算并未在最初进行血管造影时计划，因此可能存在一些图像质量不佳的情况，这可能影响结果的准确性。其次，血管造影的帧率是由介入心脏病专家决定的，许多患者的帧率低于推荐的10帧/秒，这可能对IMR_angio的计算产生影响。虽然较低的帧率在现代临床实践中被广泛采用以减少辐射暴露，但这也可能降低了图像的分辨率，进而影响CMD的诊断。第三，研究中未系统性地使用硝酸甘油，这可能对微循环的评估产生一定影响，尽管所有血管的QFR均≥0.8，表明不存在显著的冠状动脉阻塞。最后，研究仅评估了LAD区域的IMR_angio与传统IMR之间的关系，而其他血管区域的关联性尚未明确，这可能限制了该方法的全面性。

总体而言，本研究的结论表明，IMR_angio在实际临床应用中与传统IMR之间的相关性较弱，且其在CMD诊断中的敏感性和特异性均不理想。尽管IMR_angio作为一种非侵入性方法，具有简化流程、降低风险和成本的优势，但在当前的临床实践中，其诊断价值仍需进一步验证。未来的研究应重点关注在理想化的血管造影条件下，IMR_angio的性能是否能够得到显著改善。同时，还需要进一步探索该方法在不同血管区域和不同临床情境下的表现，以全面评估其在CMD诊断中的应用潜力。此外，标准化的计算方法和更广泛的临床验证将是推动IMR_angio临床应用的关键步骤。