产后出血是在什么时候被诊断出来的？一项基于E-MOTIVE集群随机试验的嵌套观察性研究

《The Lancet Global Health》：When are postpartum haemorrhages diagnosed? A nested observational study within the E-MOTIVE cluster-randomised trial

产后出血早期诊断时间及方法在尼日利亚、肯尼亚、坦桑尼亚和南非的差异研究。通过E-MOTIVE试验观察发现，采用300ml血量阈值联合异常临床征象的国家诊断时间更短（15-17分钟），而南非使用500ml阈值导致诊断时间延长至30分钟，所有国家均在90分钟内完成诊断。建议整合动态阈值和临床判断优化管理。

　　在非洲地区，产后大出血（Postpartum Haemorrhage, PPH）是导致产妇死亡的主要原因之一。根据世界卫生组织（WHO）的定义，产后大出血指的是阴道分娩后24小时内失血量达到500毫升或更多。然而，这一定义在实际应用中存在一定的局限性，特别是在产后早期的诊断方面。研究表明，大多数与产后大出血相关的产妇死亡发生在分娩后的2至3小时内，但当前的诊断标准未能充分反映这一关键时间窗口的重要性。因此，对产后大出血诊断时间及方法的研究显得尤为重要，以期通过优化诊断流程，提升临床干预的及时性和有效性，从而改善产妇的健康结局。

本研究通过嵌套在E-MOTIVE试验中的观察性研究，对四个非洲国家（尼日利亚、肯尼亚、坦桑尼亚和南非）的产后大出血诊断时间及方法进行了比较分析。研究团队在这些国家的39家医院进行了为期一至两周的直接观察，记录了医护人员对产后出血的诊断过程。研究结果显示，不同国家在诊断时间和方法上存在显著差异。在尼日利亚和坦桑尼亚，产后大出血的中位诊断时间仅为15分钟，而在南非则达到30分钟。这一差异主要源于各国在诊断标准上的不同选择。尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚采用了300毫升或更多失血量结合至少一项异常临床体征的诊断策略，而南非则主要依赖500毫升或更多失血量的客观标准。这种诊断策略的差异不仅影响了诊断速度，也对临床干预的及时性产生了重要影响。

研究发现，采用较低的失血量阈值（300毫升）并结合临床体征的诊断方法，使得医护人员能够在更短时间内识别产后出血，并及时采取干预措施。例如，尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚的医护人员在产后出血的诊断中，更倾向于结合失血量和临床表现进行判断，这种方法不仅提高了诊断的准确性，也加快了诊断过程。相比之下，南非的医护人员更多地依赖单一的失血量标准，这可能导致了诊断时间的延长。然而，无论采用哪种诊断标准，所有产后出血病例均在90分钟内被诊断出来，表明在这些国家实施的早期诊断方法是有效的。

产后出血的及时诊断对于改善产妇的预后至关重要。在产后早期，特别是前90分钟内，如果能够迅速识别出血情况并采取干预措施，可以有效防止病情恶化，减少并发症的发生。研究中提到，产后出血的严重程度和个体健康状况密切相关。例如，对于严重贫血的产妇，即使失血量相对较少，也可能出现危及生命的后果。因此，单纯的失血量阈值可能不足以全面评估产后出血的风险，需要结合临床体征进行综合判断。

此外，研究还强调了临床判断在产后出血诊断中的重要性。尽管客观标准在提高诊断准确性方面发挥了关键作用，但临床判断仍然是不可或缺的一部分。在某些情况下，例如产妇出现严重出血、休克症状或意识丧失，医护人员可能直接基于临床判断做出诊断，而不必等待客观数据的确认。这种灵活的诊断方式在紧急情况下尤为重要，可以确保及时的干预，从而挽救产妇生命。

研究团队指出，产后出血的诊断时间差异可能与国家之间的医疗资源、医护人员培训以及临床实践规范等因素有关。例如，南非的医护人员主要依赖失血量标准，而尼日利亚、肯尼亚和坦桑尼亚则结合了失血量和临床体征。这种差异反映了各国在产后出血管理方面的不同策略，也提示了在制定统一的诊断标准时，需要考虑不同地区的实际情况。在资源有限的低收入和中等收入国家（LMICs），采用更为敏感的诊断方法，如结合失血量和临床体征，有助于提高诊断的及时性和准确性，从而改善产妇的预后。

为了进一步优化产后出血的诊断和管理，研究建议在临床实践中推广结合失血量和临床体征的诊断策略。这种方法不仅能够提高诊断的敏感性，还能确保医护人员在产后早期就能识别出血情况，及时采取干预措施。同时，研究还强调了医护人员培训的重要性，特别是在使用标准化工具（如校准的产科敷料）进行失血量测量方面。通过培训，医护人员可以更好地掌握这些工具的使用方法，从而提高诊断的准确性和效率。

研究的局限性在于，观察样本量相对较小，且各国的基线特征存在差异。此外，研究主要集中在非洲地区，其结果是否适用于其他低收入和中等收入国家，以及高收入国家，仍需进一步验证。尽管如此，研究提供了重要的见解，有助于指导未来在产后出血诊断和管理方面的改进。

总体而言，这项研究揭示了产后出血诊断时间的地域差异及其对临床干预的影响。通过采用更为敏感的诊断方法，如结合失血量和临床体征，可以显著提高产后出血的早期识别率，从而改善产妇的健康结局。未来的研究应进一步探讨这些差异的原因，并在不同地区制定更为合适的诊断和干预策略。此外，加强医护人员的培训和资源投入，特别是在产后早期阶段，将有助于提升产后出血的管理质量，减少产妇死亡和并发症的发生。