对有肺结核家庭成员接触史的成年人进行无症状结核病筛查：一项前瞻性观察性队列研究

《The Lancet Global Health》：Screening for asymptomatic tuberculosis among adults with household exposure to pulmonary tuberculosis: a prospective observational cohort study

结核病密切接触者中无症状结核的筛查效果研究。通过对南非三个高负担社区的979名密切接触者进行症状、胸片和痰液检测，发现无症状结核占比82.4%，胸片筛查敏感性仅56.1%，症状筛查更差（17.6%）。研究证实传统筛查方式严重低估无症状结核病负担，需依赖痰液分子检测（Xpert Ultra）和培养（MGIT）实现有效诊断。

　　在当前全球范围内，结核病仍然是一个严重威胁公共健康的传染病，尤其是在结核病高负担地区。据估计，2023年有约25%的全球结核病患者未能被诊断或接受治疗，这一现象被称为“隐匿的结核病患者”。这些未被发现的病例可能对疾病的传播和控制构成重大挑战，因此，找到并治疗这些隐匿病例对于减少结核病的全球负担至关重要。然而，传统上依赖症状筛查和胸部X光检查的结核病诊断方法可能无法有效识别那些没有典型症状的隐匿性结核病患者，这导致了对结核病实际流行情况的严重低估。

本研究聚焦于南非的结核病高发社区，探讨了结核病暴露家庭成员中隐匿性结核病的诊断情况。研究团队在三个具有高结核病发病率的南非地区——Worcester、Ravensmead（均位于西开普省）以及Soweto（位于豪登省）——招募了979名成年人作为研究对象。这些成年人均与确诊为肺结核且未接受治疗或仅部分治疗的患者共同生活。研究的主要目的是评估系统性筛查（包括症状筛查、胸部X光检查和痰液检测）在发现隐匿性结核病中的效果，并探讨这些筛查方法在社区层面的局限性。

研究结果显示，在被筛查的979名家庭成员中，有51人被确诊患有肺结核，占总人数的5.2%。其中，42人（82.4%）并未报告任何结核病相关症状，这些被定义为隐匿性结核病的患者。这意味着，在这些家庭成员中，超过80%的结核病患者没有表现出典型症状，因此传统依赖症状筛查和胸部X光检查的方法可能无法有效识别他们。在这些隐匿性结核病患者中，仅有13人（31.0%）的痰液涂片检测呈阳性，而其中8人（61.5%）的菌载量较低，仅达到“稀少”或“1+”等级（即每100个视野中有1到99个抗酸杆菌）。这些数据表明，隐匿性结核病的病原体载量通常较低，这可能是其不易被传统筛查手段发现的原因之一。

此外，研究还发现，CRP（C反应蛋白）在区分健康家庭成员与隐匿性结核病患者方面表现不佳，其曲线下面积（AUC）仅为0.60（95%置信区间为0.47至0.73）。然而，CRP在区分有症状的结核病患者与健康对照组方面具有较高的灵敏度，AUC达到0.84（95%置信区间为0.81至0.88）。这一结果表明，CRP在有症状人群中可能是一个有效的辅助诊断工具，但在隐匿性结核病筛查中效果有限。

胸部X光检查在发现隐匿性结核病方面表现不佳，仅能检测到56.1%的隐匿性病例（95%置信区间为41.0至70.1）。相比之下，对于有症状的结核病患者，胸部X光的灵敏度高达88.9%（95%置信区间为56.5至98.0）。当将症状筛查与胸部X光检查结合使用时，整体灵敏度仅为64.0%（95%置信区间为50.1至75.9），仍然低于世界卫生组织（WHO）推荐的筛查测试的最低标准（灵敏度90%，特异性70%）。这说明，当前常用的筛查手段在检测隐匿性结核病方面存在显著不足，无法满足公共卫生需求。

研究进一步探讨了不同筛查策略对隐匿性结核病的诊断效果。结果显示，对所有家庭成员进行普遍的痰液微生物学检测（包括Xpert Ultra和MGIT培养）能够显著提高诊断率。这种普遍检测方法在发现隐匿性结核病方面比仅依赖症状或胸部X光的方法更加有效，能够将隐匿性病例的发现率提高54.5%（95%置信区间为38.0至70.2）。这意味着，仅依靠症状或胸部X光的筛查方法可能无法全面捕捉到隐匿性结核病的真正流行情况，从而导致对疾病传播的低估。

研究团队还分析了筛查策略对确诊病例所需确认性检测数量的影响。当仅使用症状筛查时，平均需要16.1次确认性检测才能发现一例结核病，而使用胸部X光筛查则需要4.4次确认性检测。相比之下，普遍进行痰液检测的策略需要19.2次确认性检测才能发现一例结核病。这一发现表明，尽管普遍痰液检测的敏感性较低，但其在识别隐匿性病例方面仍具有重要价值，尤其是在结核病高发地区。

研究中还提到，由于隐匿性结核病的病原体载量较低，其在社区中的传播可能更加隐蔽。虽然个体菌载量较低，但隐匿性结核病的持续时间较长，可能导致长期的病原体暴露和传播。因此，隐匿性结核病的诊断和治疗对于控制结核病的传播至关重要。然而，目前的筛查方法可能无法有效识别这些患者，这提示我们需要开发更有效的社区筛查工具。

尽管普遍进行痰液检测在识别隐匿性结核病方面表现良好，但这种方法在大规模实施中面临诸多挑战。首先，痰液检测需要较高的资源投入，包括实验室设备、专业人员和时间成本，这在资源有限的高负担地区可能难以推广。其次，痰液样本的获取可能受到多种因素的影响，例如患者的咳嗽能力、配合程度以及环境条件等，这些都可能影响检测的准确性和效率。此外，对于一些没有症状的患者，即使他们的痰液检测呈阳性，也可能因为缺乏症状而被忽视，这进一步增加了隐匿性结核病的漏诊风险。

研究还指出，尽管胸部X光检查在有症状人群中具有较高的灵敏度，但在隐匿性结核病筛查中表现不佳。这可能与胸部X光检查的解读标准有关。目前，胸部X光检查通常由单个调查员进行解读，这可能导致一些细微的病灶被遗漏。此外，胸部X光检查的敏感性可能受到多种因素的影响，包括放射科医生的经验、设备的质量以及解读方法的标准化程度等。为了提高胸部X光检查的准确性，研究团队建议未来可以探索使用计算机辅助检测软件，这种方法在某些研究中已经显示出与人类读者相当甚至更高的诊断能力。然而，在南非的结核病流行病学调查中，计算机辅助检测的准确性在隐匿性结核病患者中显著低于有症状人群，这提示我们需要进一步优化这种技术，以适应社区筛查的需求。

在讨论部分，研究团队强调了社区筛查方法的重要性。他们指出，传统的筛查方法往往无法全面捕捉到隐匿性结核病的真实流行情况，因此，需要更有效的筛查策略。他们提到，某些国家的结核病流行病学调查可能忽略了对无症状且胸部X光检查阴性的个体进行最终诊断测试，这可能导致对隐匿性结核病的严重低估。此外，研究团队还指出，目前用于有症状结核病患者筛查的生物标志物，如CRP，在社区筛查中可能表现不佳。这表明，针对隐匿性结核病的筛查工具需要独立开发和验证，而不是直接套用已有工具。

总体而言，本研究揭示了当前结核病筛查方法在识别隐匿性病例方面的局限性。隐匿性结核病在高负担地区非常普遍，且往往被忽视。因此，为了有效控制结核病的传播，必须采用更全面的筛查策略，如普遍进行痰液检测。虽然这种方法在资源和技术上存在挑战，但其在提高隐匿性结核病诊断率方面具有不可替代的价值。未来的研究应着重于开发更敏感、更易于大规模实施的筛查工具，以应对隐匿性结核病的挑战。同时，应加强对社区筛查方法的培训和推广，以提高公共卫生干预的效果。