急性胰腺炎的严重程度和预后在老年患者和非老年患者之间没有差异：一家三级临床中心的经验

《Medicina Clínica (English Edition)》：The severity and outcomes in acute pancreatitis do not differ between the elderly and non-elderly patients: Experience in a clinical tertiary center

本文系统阐述风湿性疾病的多系统临床表现及诊断方法，强调全面病史采集的重要性，包括关节、肌肉、constitutional症状、皮肤、血管、心脏、呼吸、泌尿、胃肠道、神经精神、药物史、家族史、生殖史和社会史等关键环节，通过症状模式识别和排除法提高诊断效率。

　　在现代医学中，风湿免疫性疾病因其广泛的临床表现和复杂的发病机制，成为临床诊断中的重要挑战之一。这类疾病可以影响人体的任何系统，从关节、肌肉到皮肤、心血管、呼吸系统乃至神经系统，因此，一个全面且系统性的病史采集对于准确诊断至关重要。风湿免疫疾病的诊断不仅依赖于特定的实验室检查或影像学表现，更需要医生在临床实践中细致观察患者的整体状况，并通过有条理的病史询问，整合来自不同系统的线索，从而形成一个清晰的诊断思路。本文将从多个系统出发，探讨风湿免疫病史采集的关键要素，并为临床医生提供实用的指导建议。

关节系统是风湿免疫疾病最常见的受累部位之一，许多患者最初就诊时仅表现为关节疼痛或肿胀。然而，这些症状并不总是特异性地指向风湿性疾病，也可能与其他系统疾病或感染相关。因此，医生在询问关节症状时，需要明确区分炎症性关节痛和机械性或退行性关节痛。炎症性关节痛通常伴有晨僵、红肿热痛等特征性表现，且晨僵时间较长，超过30分钟。这些症状不仅提示关节本身的病变，还可能与其他系统疾病有关联。例如，某些风湿免疫疾病如系统性红斑狼疮（SLE）或干燥综合征（SS）也可能表现为关节症状。因此，详细的关节病史，包括疼痛的性质、持续时间、部位、是否伴随肿胀或活动受限，以及是否有晨僵等特征，对于初步判断疾病类型具有重要意义。

肌肉系统的表现同样值得关注。肌肉疼痛（myalgia）可能是多种疾病的非特异性症状，但特定的肌肉症状模式往往提示风湿免疫疾病的可能。例如，纤维肌痛症（fibromyalgia）患者常表现为全身性的持续性疼痛，但通常不伴有明显的肌肉无力。而多发性肌炎（polymyositis）或皮肌炎（dermatomyositis）则常表现为近端肌肉疼痛和无力，尤其是肩部和骨盆带肌肉，同时可能伴有晨僵。这类疾病的特点是肌肉症状与关节症状类似，但更倾向于影响近端肌肉。此外，某些风湿免疫疾病可能伴有肌肉萎缩或肌电图异常，因此在询问病史时，需要关注患者是否有肌肉无力、疲劳、运动能力下降等表现。

风湿免疫疾病还可能伴随一些非特异性但具有重要提示意义的全身症状，如发热、体重减轻、疲劳和夜间盗汗等，这些症状通常被称为“B症状”。这些症状在某些疾病中具有高度的临床相关性，如系统性红斑狼疮（SLE）或Still病等。此外，某些药物的使用也可能导致类似的全身症状，因此在询问病史时，应详细记录患者当前或既往使用的药物，尤其是那些具有免疫抑制作用的药物，如糖皮质激素、芳香化酶抑制剂等。这些药物不仅可能引起特定的皮肤表现，如紫癜性血管炎，还可能增加感染风险，包括由非典型病原体引起的感染。

皮肤和黏膜的表现是风湿免疫疾病的重要诊断线索之一。许多风湿免疫疾病会伴随特异性皮肤病变，如系统性红斑狼疮（SLE）的典型“蝶形红斑”或皮肌炎的紫红色皮疹。此外，某些疾病可能表现为非特异性皮肤症状，如红斑、瘙痒或脱屑。医生在询问病史时，应关注患者的皮肤状况，包括是否有光敏感性、皮疹的分布、是否伴有脱发或指甲异常等。这些细节可能为疾病的诊断提供关键信息。

血管系统的表现也可能是风湿免疫疾病的重要标志之一。雷诺现象（Raynaud phenomenon）是风湿免疫疾病中常见的症状，表现为手指或脚趾在寒冷或情绪激动时出现苍白、发绀和红斑的变化。这一症状不仅可能提示结缔组织病，如系统性红斑狼疮或硬皮病，还可能与某些自身免疫性疾病相关。此外，血管炎（vasculitis）可能影响小血管，导致皮肤紫癜、溃疡或坏死，这在某些药物性狼疮或感染相关性疾病中较为常见。因此，了解患者的血管症状及其演变过程，对于诊断具有重要意义。

心脏系统是风湿免疫疾病中容易被忽视但重要的受累部位。风湿免疫疾病可能影响心脏的三个层次，包括心包、心肌和心内膜。心包炎（pericarditis）常表现为胸痛，患者在坐起时症状减轻，这可能是系统性红斑狼疮（SLE）或其他自身免疫疾病的信号。心肌炎（myocarditis）可能表现为心力衰竭的症状，如呼吸困难、端坐呼吸和下肢水肿。此外，某些风湿免疫疾病，如系统性红斑狼疮，可能导致非感染性血栓性心内膜炎，即Libman-Sacks心内膜炎，这种病变可能引起心脏瓣膜功能障碍。因此，在询问病史时，医生应关注患者是否有心脏相关症状，如胸痛、心悸、呼吸困难等，并结合既往病史和体检结果进行综合判断。

呼吸系统的表现也是风湿免疫疾病的重要特征之一。间质性肺病（interstitial lung disease）是许多自身免疫性疾病常见的并发症，表现为进行性呼吸困难和运动耐量下降。此外，胸膜炎（pleuritis）可能引起局部胸痛，尤其在深呼吸或咳嗽时加重。某些风湿免疫疾病，如抗磷脂综合征（APS），可能导致血栓形成，进而引发肺栓塞，表现为胸痛和呼吸困难。因此，在病史采集中，医生应询问患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状，并结合影像学检查和肺功能测试进行进一步评估。

泌尿生殖系统的表现可能提示风湿免疫疾病对肾脏或泌尿道的影响。例如，系统性红斑狼疮（SLE）可能导致肾炎，表现为血尿、蛋白尿等症状。此外，某些疾病如贝赫切特综合征（Beh?et's disease）可能表现为反复的生殖器溃疡，而口腔溃疡也可能出现在其他结缔组织疾病中。因此，在询问病史时，医生应关注患者是否有尿频、尿急、尿痛、血尿或蛋白尿等症状，并结合性行为史和既往感染史进行判断。

消化系统的表现同样需要引起重视。风湿免疫疾病可能影响消化道，导致吸收不良、腹痛、腹泻、便血等症状，这些症状可能与克罗恩病（Crohn's disease）或溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）相关。此外，某些疾病如贝赫切特综合征也可能表现为与炎症性肠病相似的症状。因此，在病史采集中，医生应询问患者是否有消化道症状，并结合其他系统的表现进行综合分析。

神经系统的表现是风湿免疫疾病中较为复杂的一部分。周围神经受累可能导致感觉或运动功能障碍，如神经病变（neuropathy）或单神经炎（mononeuritis multiplex）。而中枢神经系统受累则可能表现为头痛、癫痫、中风或脊髓病变，如横贯性脊髓炎（transverse myelitis）。因此，在询问病史时，医生应关注患者是否有神经系统症状，并结合影像学检查和神经电生理测试进行进一步评估。

眼科表现也是风湿免疫疾病的重要诊断线索之一。眼部症状可能包括红眼、疼痛、视力变化等，这些症状可能与多种风湿免疫疾病相关。例如，葡萄膜炎（uveitis）可能表现为疼痛性红眼和畏光，而干燥综合征（SS）可能导致干眼症（keratoconjunctivitis sicca）。此外，某些风湿免疫疾病可能引起角膜混浊、晶状体脱位或视网膜病变。因此，在病史采集中，医生应询问患者是否有眼部不适，并结合眼科检查结果进行判断。

此外，患者的既往病史、药物使用史和家族史对于风湿免疫疾病的诊断同样重要。例如，某些风湿免疫疾病可能与遗传因素有关，如家族性地中海热（FMF）或贝赫切特综合征。而某些药物的使用可能导致特定的免疫反应，如药物性狼疮或紫癜性血管炎。因此，在病史采集中，医生应全面了解患者的既往疾病、药物使用情况以及家族中是否有类似疾病的病史，这些信息可能为疾病的诊断提供重要线索。

综上所述，风湿免疫疾病的诊断需要医生在临床实践中采取一种系统性和全面性的方法。通过对多个系统的详细询问，结合患者的既往病史、药物使用史和家族史，医生可以更好地整合各种症状，识别出可能的疾病模式，并最终形成准确的诊断。这一过程不仅有助于提高诊断的准确性，还能帮助医生排除其他可能的疾病，为患者提供更有效的治疗方案。在实际临床工作中，医生应不断积累经验，提高对风湿免疫疾病复杂表现的识别能力，以更好地服务于患者。