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免疫检查点抑制剂（ICIs）可引发多种风湿病相关不良反应（irAEs），包括肌炎、关节炎、多发性肌痛及系统性红斑狼疮等。irAEs多表现为炎症标志物升高但抗核抗体阴性，需结合超声或MRI确诊。治疗需根据病情严重程度调整，轻症用抗炎药，重症需静脉激素联合免疫抑制剂，并与肿瘤科协作优化患者预后。
Rhiju Shaunak Chatterjee | Rosalind Benson
Rhiju Shaunak Chatterjee 具有英国医学学士学位（MB ChB MRCP）和临床肿瘤学资格，目前担任英国利物浦Clatterbridge癌症中心NHS基金会信托基金的学术临床研究员（ST3级别）。无已公开的利益冲突。
摘要
免疫检查点抑制剂（ICIs）是一种通过激活免疫系统来识别肿瘤从而提高癌症生存率的免疫疗法。大多数患者能够耐受这种疗法，但约有1/3至1/4的患者会出现与免疫相关的不良事件（irAEs），这些事件通常由健康器官中的自身免疫反应引起。常见的风湿性疾病相关不良事件包括炎症性关节炎、肌炎、多发性肌痛、巨细胞动脉炎、小血管炎、银屑病、干燥综合征（Sj?gren’s disease）、系统性硬化症和系统性红斑狼疮（SLE）。患有风湿性疾病的患者在接受ICIs治疗时，其病情往往会加重。这些免疫相关不良事件的症状与典型的风湿性疾病相似；然而，ICIs引发的肌炎可能发展迅速且严重，表现为眼部、球部肌肉、颈部肌肉及膈肌无力，并可能伴有重症肌无力和心肌炎。风湿性疾病相关不良事件的典型检查结果显示炎症指标升高，但自身抗体检测结果多为阴性。超声检查或磁共振成像有助于确认炎症的存在。治疗原则根据病情的严重程度而定，治疗方法从使用抗炎药物到住院治疗（静脉注射甲基泼尼松龙）以及联合使用改变疾病进程的抗风湿药物或免疫抑制剂不等。建议与肿瘤科医生密切合作，在某些情况下需要停用ICIs。
引言
免疫检查点抑制剂（ICIs）彻底改变了全身性抗癌治疗（SACT），显著提高了肺癌、乳腺癌、肾癌、膀胱癌和黑色素瘤等恶性肿瘤的肿瘤控制率和总体生存率。
ICIs是一种单克隆抗体，它们能够干扰免疫系统中T细胞的抑制性信号通路（因此属于免疫疗法），这些通路在正常情况下可防止免疫系统过度激活。然而，肿瘤可以利用这些通路来逃避免疫系统的防御。
通过阻断PD-1/PDL-1和/或CTLA-4通路，T细胞不再被抑制，从而能够“识别”肿瘤为威胁并启动抗肿瘤免疫反应，释放细胞毒性细胞因子并招募更多T细胞来诱导肿瘤凋亡。由于ICIs是通过激活人体自身的免疫系统发挥作用，因此与传统细胞毒性抗癌疗法相比，其对正常细胞的毒性更低。
尽管大多数患者能较好地耐受免疫疗法，但仍有约1/3至1/4的患者会出现不同程度的免疫相关不良事件（irAEs），包括肺炎、结肠炎、内分泌疾病和风湿性疾病相关症状。
这些不良事件是由于正常组织中出现了异常的自身免疫反应，这是由于治疗过程中去除了原本抑制免疫系统过度反应的生理“刹车”机制所致。这些反应可能在开始免疫疗法后的2周至1年以上任何时间发生，尤其是在联合使用多种ICIs时更为常见。
常见的风湿性疾病相关不良事件包括炎症性关节炎、肌炎、多发性肌痛（PMR）、巨细胞动脉炎（GCA）、银屑病、系统性红斑狼疮（SLE）和系统性硬化症。此外，高达70%的已有自身免疫性疾病的患者在治疗后病情会加重或出现新的不良事件。
当患者出现中度至重度的免疫相关不良事件时，通常会暂停免疫疗法。因此，有效管理这些毒性反应对于患者尽快恢复ICIs治疗至关重要。这些疾病会严重影响患者的生活质量，甚至在某些情况下可能危及生命。本文旨在总结识别和处理疑似风湿性疾病相关不良事件的临床方法。
部分内容概述
病史与体格检查
ICIs引起的炎症性关节炎表现为关节疼痛、肿胀和晨僵。出现这些症状的患者应立即转诊至风湿病专科。
应详细询问病史、进行体格检查并进行相关检查（见表2），以排除其他可能的鉴别诊断（见表3）。临床表现多样，可从少关节炎到多关节炎（如类风湿关节炎（RA））或炎症性背痛不等。
病史与体格检查
约60%的ICIs引起的肌炎患者最初表现为肌肉疼痛和疲劳，随后发展为近端肌肉无力。
与典型的多发性肌炎不同，这类患者常出现眼外肌、球部肌肉、颈部肌肉及膈肌无力。临床医生需要警惕其他鉴别诊断，尤其是“三M重叠综合征”（肌炎、重症肌无力和心肌炎）这一罕见情况。
病史与体格检查
ICIs引起的多发性肌痛（PMR）的典型表现为双侧肩部和/或髋部疼痛及僵硬，主要发生在50岁以上的患者中。该病可能伴随巨细胞动脉炎（GCA），后者表现为颞区头皮压痛、下颌活动受限，严重时还会出现单眼视力障碍（视野缺损、复视），这是由于急性缺血性视神经病变所致。体格检查可见肩部和/或髋部的活动范围受限。
其他ICIs引起的风湿性疾病
文献中还报道了其他罕见的风湿性疾病相关不良事件，如银屑病（皮疹、关节炎）、系统性硬化症（皮肤增厚和紧绷）、小血管炎、干燥综合征和系统性红斑狼疮。鉴于现有证据有限，这些不良事件通常按经典的风湿性疾病进行治疗，首先使用皮质类固醇，随后再引入免疫抑制剂或其他改变疾病进程的抗风湿药物（DMARDs）。
已有风湿性疾病患者的ICIs治疗观察数据显示，在已有自身免疫性疾病的患者中，约70%的患者会出现病情复发或新的不良事件。大多数病例可以通过短期使用皮质类固醇得到控制，但部分患者需要额外使用抗风湿药物；约10%的患者需要停止ICIs治疗。
对于已有自身免疫性疾病的患者，应优化疾病控制，尽量减少免疫抑制作用，例如使用不超过10毫克的泼尼松龙。某些药物（如羟氯喹、柳氮磺吡啶）也可能有助于治疗。
