西班牙骨质疏松症前期（骨量减少）多学科管理共识：聚焦骨折风险早期干预新策略

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Multidisciplinary consensus on the management of patients with osteopenia and fracture risk in Spain

为解决西班牙骨量减少（osteopenia）患者骨折风险被忽视、临床管理缺乏共识的问题，研究人员开展了多学科德尔菲共识研究。研究就诊断、治疗及患者管理等56个变量达成强共识（≥80%），强调需将临床重点前移至骨量减少阶段，通过早期干预、风险分层和多学科协作以预防脆性骨折，改善患者预后。

　　

骨骼系统如同人体的承重梁，其健康关乎生命质量。然而，一种“静悄悄”的疾病——骨质疏松症及其前期阶段骨量减少（osteopenia），常常在人们毫无察觉中侵蚀骨骼强度，直至一次不经意的跌倒导致脆性骨折（fragility fracture），才敲响健康的警钟。在西班牙，有超过350万人被诊断为骨质疏松症，而处于骨量减少阶段的人群更为庞大。令人担忧的是，这些骨骼健康状况的恶化往往在发生骨折后才被诊断，此时可能已造成永久性损伤甚至死亡。数据显示，西班牙65岁以上人群中，约30%每年经历跌倒，80岁以上人群这一比例高达50%。髋部骨折后一年内死亡率可达20-30%，仅40%的患者能恢复到骨折前的生活质量。当前临床实践存在一个显著缺口：过度聚焦于骨质疏松症的诊断，而忽视了骨量减少这一关键的中间阶段、骨质量以及骨组织结构的重要性。尽管高达40%的脆性骨折发生在骨量减少（T值在-1.0至-2.5之间）的患者身上，但对这一人群的风险因素（如既往骨折史）监测却十分有限。这种“重治轻防”的模式，使得大量骨折高风险个体错失了早期干预的良机。为了扭转这一局面，由国际骨关节炎基金会（OAFI）和西班牙骨质疏松与骨关节炎协会（AECOSAR）牵头，一项旨在填补西班牙骨量减少患者管理空白的多学科共识研究应运而生，其成果发表于《BMC Musculoskeletal Disorders》。

本研究采用了经过科学验证的德尔菲（Delphi）定性研究方法，以获得关于关键诊断、治疗和预防策略的专家共识。研究组建了一个由45名专家组成的多学科工作组（Task Force），成员包括来自20个相关科学组织的患者代表、医生、护士、药师和管理者。工作组首先通过范围性文献回顾和患者经验输入，初步确定了50个变量，随后经工作组审议扩充至75个，涵盖一般考量、诊断和治疗三大领域。共识过程经过两轮匿名的问卷调查（采用1-9分李克特量表），使用RAND/UCLA方法标准，通过中位数（M）、标准差（SD）、四分位距（IQR）和变异系数（CV）等指标评估共识强度。强共识定义为中位数在7-9分（同意）或1-3分（不同意），且IQR ≤ 1.00，SD ≤ 1.00，CV ≤ 0.25。

结果

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  一般方面（General Aspects）
  工作组在全部13个一般性变量上达成高度一致，模式值（mo）均为9分。专家们强烈支持慢性病管理范式的转变，赋予患者及其支持网络（微观层面）以及患者组织（中观层面）积极和参与性的角色。个体化的患者信息、确保患者理解宣教内容被认为是关键。此外，采用全面（holistic）和多学科的方法，解决患者的生理、情感和社会需求，并促进所有相关专业人员（医生、护士、社区药师、管理者等）之间的互联互通，也得到了压倒性的支持。专家们认识到，人口长寿和持续老龄化使骨质疏松症及其相关骨折成为一个重大的公共卫生问题。
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  诊断（Diagnosis）
  在18个诊断相关变量中，有10个（55.6%）达成了明确共识。创建国家和区域层面的多学科骨折登记系统（用于分析和实施纠正措施）、基于风险因素推广早期诊断和预防运动、对任何脆性骨折确认其病因（是否为骨质疏松或骨量减少）、对已识别的风险患者通过干预可改变风险因素进行预防，均获得高度赞同。根据骨折风险、跌倒史、骨矿物质密度（BMD）和临床风险因素对患者进行风险分层被视为至关重要。专家们一致认为，过去两年内发生的骨折应被视为未来骨折风险的倍增因子。确定伴随疾病（因其影响骨质疏松管理）以及了解患者当前和过去的治疗史以优化治疗决策，也获得了强共识。然而，关于在初始评估中常规使用骨转换标志物（如CTX和PINP）、维生素D和钙的常规分析、侧位脊柱X线摄影以及结合定量超声（QUS）进行骨折风险筛查等具体诊断工具的变量，专家意见表现出较大的变异性，未达到预设的严格共识标准。
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  治疗：一般考量与药物干预（Treatment: General Considerations and Pharmacological Interventions）
  在治疗相关的44个变量中，有33个（75%）达成了共识。在一般治疗原则方面，实施针对患者的健康教育指南（包括促进健康生活方式）、制定涵盖早期诊断、治疗、随访和患者支持的临床实践指南、在建立协议的同时个性化治疗方法以适应个体需求，均获得极高支持。共享决策（shared decision-making）被认可为能鼓励患者承担自身照护责任的重要方式。创建“脆性骨折代码”（Fragility Fracture Code）以促进多学科、多模式流程的实施，以及对具有任何风险因素的患者早期介入健康教育和卫生措施，特别是从骨量减少阶段就开始对高骨折风险患者进行干预，均得到专家们的强力支持。为特定患者群体（如癌症患者，特别是接受激素阻断和/或化疗者；以及伴有心血管、肾脏疾病或骨关节炎的患者）制定骨质疏松/骨量减少管理协议也获得广泛认同，尽管针对骨关节炎患者的协议变量意见略有分歧。
  在药物治疗方面，共识度非常高。根据患者的骨折风险分层选择起始治疗药物、定期临床评估以监测治疗依从性、有效性、骨折发生和潜在不良反应、评估影响依从性的因素、以及在多药治疗情况下审查和调整用药，均得到近乎一致的赞同。对于发生过脆性骨折的患者，无论其BMD如何都应接受治疗，这一观点也获得强共识。然而，关于在骨折发生后优先启用骨形成药物（anabolic agents）然后再考虑抗骨吸收治疗（antiresorptive therapy）的策略，专家意见存在较大差异，反映了临床实践中的不同看法或不确定性。
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  治疗：非药物干预（Treatment: Non-Pharmacological Interventions）
  非药物干预方面达成了高度共识，强调了解决可改变风险因素的重要性。在营养方面，确保每日摄入800 IU维生素D和800-1200 mg钙（尤其是老年人）、评估并必要时补充钙和维生素D、保证每日每公斤体重1-1.5克蛋白质摄入、结合蛋白质摄入制定力量训练计划以应对肌肉减少症（sarcopenia）风险、处理进食障碍和吸收不良综合征，均获得强力支持。推广地中海饮食、监测和应对体重过轻和超重、使用体重指数（BMI）和腰围等指标对抗肥胖及其并发症，也被认为是重要的。在身体活动方面，鼓励每周几乎每天进行至少30分钟的中等强度体育活动、实施个性化的有氧、无氧和姿势锻炼处方、以及低强度活动（如瑜伽、普拉提或步行）以改善平衡和力量，均得到专家认可。在跌倒预防方面，推广考虑个体生活环境的跌倒预防策略、鼓励改善平衡、协调和肌肉力量的锻炼以预防跌倒，共识度极高。关于吸烟，专家们一致认为预防吸烟和为现有吸烟者提供充分支持是优先事项，且方法应个性化，甚至可考虑对难以戒烟者采取减害（harm reduction）作为可取替代方案。对于饮酒，尽管存在一些意见分歧，但“任何酒精消费都意味着健康风险”这一观点获得了中位数9分的支持，反映了对限制酒精摄入以减少骨折风险的普遍认同。

结论与意义

本研究通过严谨的德尔菲法，成功达成了西班牙首个针对骨量减少和骨折风险管理的多学科专家共识。研究结论证实了其初始假设：当前的临床管理过度集中于骨质疏松症的诊断，而忽视了骨量减少这一中间阶段，导致诊断和治疗往往延迟至脆性骨折发生之后。共识强烈呼吁将临床焦点前移，对具有高骨折风险的骨量减少患者进行早期识别和积极干预。

共识的核心意义在于提出了一个全面的管理框架，其基石是患者中心、多学科协作、风险分层和早期干预。它强调通过共享决策赋能患者，利用骨折登记系统和风险计算工具（如FRAX^?）优化诊断和监测，并根据个体风险制定个性化的治疗（包括药物和非药物）和预防策略。最终形成的“十项行动纲领”（Final Decalogue）为西班牙医疗系统改善骨量减少和骨质疏松症管理提供了清晰、可操作的路线图。

这项由20个科学学会和两大患者组织共同背书的共识，旨在从三个层面产生深远影响：对公共管理机构，推动将预防和早期识别风险因素纳入卫生政策；对医疗专业人员，促进国内外指南在临床实践中的前瞻性应用，而非仅局限于骨折后处理；对患者和公众，提升对养成健康生活方式和自身健康负责的意识。成功实施这些建议将有助于显著降低脆性骨折的发生率及其带来的沉重个人、社会和经济负担，标志着西班牙在骨骼健康管理领域向更精准、更预防、更以人为本的方向迈出了关键一步。