《Surgical Oncology》：Mediastinal staging with video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy after endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: real-world evidence in 228 patients
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准确评估非小细胞肺癌（NSCLC）患者纵隔淋巴结分期至关重要。本研究回顾2015-2019年228例行EBUS-TBNA后视频辅助纵隔淋巴结切除术（VAMLA）的患者，发现17.5%存在淋巴结分期升级（N+），显著高于EBUS-TBNA采样量（1.72站 vs 5.59站）。临床分期与VAMLA结果高度相关（OR=7.69-5.88），并发症率3.59%，假阴性仅0.4%。证实VAMLA可有效弥补EBUS-TBNA不足，指导精准治疗。
Dominik Herrmann | Santiago Ewig | Katharina Greif | Kolja Milobinski | Tugba Bas Kaya | Melanie Oggiano | Thorsten Walles | Stefan Welter | Erich Hecker
鲁尔地区胸腔中心，胸外科部门，赫恩福音医院，Horderler Str. 7-9，46651 赫恩，德国
摘要
背景
对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者而言，准确判断纵隔淋巴结的分期对于确定进一步的治疗方案至关重要。目前的指南建议，对于影像学检查提示纵隔淋巴结转移但内支气管超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）结果为阴性的患者，应进行确认性纵隔镜检查。然而，在临床实践中，这些指南的遵守程度较低，许多医生省略了侵入性的外科分期检查。本研究旨在评估后续进行的视频辅助纵隔镜淋巴结切除术（VAMLA）的结果。
方法
对2015年至2019年间接受手术的患者进行了回顾性单中心队列分析。所有患者均被诊断为可能可切除的肺癌或FDG显影的肺部结节，且怀疑为NSCLC，并在EBUS-TBNA评估为N0-N2分期后接受了VAMLA。
结果
共有228名患者接受了VAMLA。在EBUS-TBNA后，17.5%（n=40）的患者出现淋巴结分期上调。EBUS-TBNA期间平均采样了1.72个（±1.06）淋巴结站，而VAMLA期间平均切除5.59个（±1.1）淋巴结站（p<0.001）。PET/CT评估的临床淋巴结状态与VAMLA发现的淋巴结分期上调情况存在显著相关性，cN2患者的比值比为7.69，cN3患者为5.88（相对于cN0患者）。8名患者（3.59%）出现了并发症。1名患者（0.4%）的VAMLA结果为假阴性。
结论
对于EBUS-TBNA结果为阴性的患者，后续的VAMLA能够实现准确的分期。总体而言，17.5%的患者出现淋巴结分期上调，否则他们将无法获得符合指南的NSCLC治疗方案。这些结果强调了在影像学检查结果可疑的情况下，进行外科纵隔分期的重要性。
引言
非小细胞肺癌（NSCLC）患者的纵隔淋巴结分期对于指导适当的治疗至关重要[1]。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET/CT）是非侵入性分期的金标准，而内支气管超声引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是目前首选的侵入性纵隔分期方法[2]。
如果EBUS-TBNA结果为阴性，尽管影像学检查结果可疑，国际指南建议通过视频辅助纵隔镜检查（VAM）或更先进的技术（如视频辅助纵隔镜淋巴结切除术VAMLA）进行确认性分期[3]。
这种算法提高了检测淋巴结转移的准确性。然而，无论是在北美还是欧洲，临床实践中对这些指南的遵守程度都很低。例如，在荷兰的一份报告中，根据ESTS指南正确分期的患者比例仅为19%[4]。
显然，许多医生对推荐的分期算法的效果存疑，并强调额外的外科并发症风险。此外，一些作者建议省略确认性程序，因为它们被认为对纵隔分期没有额外益处。最近的研究通过证明，在EBUS-TBNA结果为阴性后进行确认性纵隔镜检查与否，淋巴结切除术后出现意外N2（uN2）的发生率相当[5],[6],[7]，从而支持了这一观点。
相反，准确的纵隔分期可以避免不必要的肺切除术，或在纵隔淋巴结转移的情况下指导患者接受新辅助治疗。事实上，如果在肺切除术期间或之后通过系统淋巴结切除术发现意外的N2疾病（uN2），患者将无法获得最新指南推荐的最合适的治疗[8],[9]。
从我们的角度来看，在化疗免疫治疗时代，准确的淋巴结分期仍然至关重要，因为这有助于基于证据的治疗。确认N2分期与排除对侧纵隔淋巴结转移同样重要。
VAMLA进行的完全淋巴结清扫比EBUS-TBNA或VAM等采样技术具有更高的敏感性和阴性预测值[10],[11]。因此，在我们机构中，我们通常选择VAMLA而非VAM来进行外科纵隔分期。VAMLA的目的是移除所有定义区域内的纵隔淋巴结[12]。
本研究的目的是分享我们在所有EBUS-TBNA分期为cN0-2的手术候选者中常规使用VAMLA进行NSCLC分期的经验。
研究人群
我们分析了2015年至2019年间接受手术并在EBUS-TBNA后分期为N0-N2的患者，这些患者随后接受了VAMLA。研究人群包括被诊断为可能可治愈的NSCLC或高度怀疑NSCLC的患者，他们由多家附属医院转诊至我们的胸外科部门。在每个病例中，都会讨论进行VAMLA以排除纵隔受累的指征，并获得多学科肿瘤团队的同意。
患者特征
在研究期间，共有579名连续患者因可能可切除的NSCLC或可疑肺部结节而在肺肿瘤切除前接受了VAMLA分期。其中228名患者在EBUS-TBNA后接受了VAMLA。
患者的特征见表1。
EBUS-TBNA和VAMLA的结果
EBUS-TBNA期间平均采样了1.72个（±1.06）淋巴结站（包括肺门和纵隔淋巴结站），而VAMLA期间平均切除了5.59个纵隔淋巴结站。
讨论
本研究的主要发现如下：
- 在228名患者中，有40名（17.5%）在EBUS-TBNA后进行VAMLA时出现淋巴结分期上调。
- VAMLA期间平均切除了5.6个淋巴结站，而EBUS-TBNA期间平均采样了1.7个淋巴结站。
- PET/CT对纵隔淋巴结转移的怀疑强烈提示了纵隔淋巴结受累，这一点通过VAMLA得到了证实。
VAMLA确认的淋巴结分期上调率较高（17.5%），但与其他报告结果一致。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，这是一项回顾性单中心分析，可能存在选择偏倚。EBUS-TBNA操作者来自不同的科室，经验水平各不相同，导致平均采样站数较低（1.7个），低于ESTS的推荐标准。相比之下，VAMLA在我们科室是系统性地进行的，这导致了彻底性方面的不平衡。
结论
在我们的研究中，基于实际数据，尽管EBUS/TBNA结果为阴性，仍有近五分之一的患者通过VAMLA发现了纵隔淋巴结转移。鉴于治疗方面的影响，建议对大多数患者进行确认性VAMLA以选择最合适的治疗方案。
作者贡献声明
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未引用的参考文献
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利益冲突声明
所有作者均与本研究主题无任何商业利益关联。
数据可用性声明
如需获取本文的数据，可向通讯作者提出合理请求。
资金来源
本研究未获得公共部门、商业机构或非营利组织的任何特定资助。
