综述：心脏瓣膜疾病的争议：来自心脏成像的见解

《Trends in Cardiovascular Medicine》：Controversies in valvular heart disease: insights from cardiac imaging

心脏瓣膜疾病诊疗争议及影像学评估研究：探讨主动脉瓣狭窄、二尖瓣修复及三尖瓣反流中影像学指标（如CMR-LGE、GLS）的临床应用价值，分析TAVR与外科手术的效果差异，提出整合新型影像参数的诊疗算法，强调机器学习在风险分层中的潜力。

　　在心脏瓣膜疾病领域，尽管已有大量研究数据和全面的临床指南，但仍然存在许多争议和未解的问题。这些问题不仅影响了疾病的诊断标准，也对治疗策略的选择和患者管理提出了挑战。例如，对于中度主动脉瓣狭窄（AS）的治疗是否具有显著的临床获益，以及对于无症状但严重的AS患者是否需要进行干预，这些问题在临床上仍未达成一致。此外，对于经导管缘对缘二尖瓣修复术（TEER）的适用人群，其选择标准仍然存在不确定性。这些争议的根源在于缺乏足够规模的随机对照试验数据，同时现有的影像学参数虽然在某些情况下能够预测患者的预后，但它们在实际临床决策中的价值仍需进一步验证。

对于主动脉瓣疾病，尤其是中度AS，研究显示其与全因死亡率的增加存在显著关联。尽管早期研究认为只有严重的AS才会导致显著的不良预后，但近年来的数据表明，中度AS同样可能增加患者的死亡风险。中度AS通常定义为峰值跨瓣流速在3.0-4.0 m/s之间，平均跨瓣压差在20-40 mmHg之间，主动脉瓣口面积在1.0-1.5 cm2之间。一项包含超过16,000名患者的大型研究发现，中度AS患者的全因死亡率显著高于未患病者，其风险比为1.94（95% CI 1.86-2.02，P<0.001）。这一结果在一项更大规模的研究中得到了进一步验证，该研究涵盖了超过50万名未经治疗的AS患者，结果同样显示中度AS与较高的死亡率相关。此外，中度AS与左心室收缩功能障碍密切相关，特别是在左心室射血分数（LVEF）低于50%的患者中，中度AS的预后更为严重。一项对262名患者的研究显示，接受主动脉瓣干预的患者生存率显著提高（HR 0.43，95% CI 0.18-1.00，P=0.05），而这一结果在随后的随机对照试验中并未得到一致支持。例如，在TAVR UNLOAD试验中，尽管TAVR在改善生活质量方面显示出一定的优势（P=0.018），但并未显著降低全因死亡率、致残性卒中或心力衰竭住院率。

这些争议凸显了影像学参数在评估主动脉瓣疾病中的重要性。左心室全球纵向应变（GLS）作为一项更敏感的指标，能够更准确地反映左心室收缩功能的变化。一项包含169名中度AS患者的试验发现，GLS与全因死亡率之间存在独立的关联（HR 1.19，95% CI 1.06-1.34，P=0.004），而LVEF则未显示出这种显著关联。另一项包含760名患者的更大规模研究进一步支持了GLS在评估中度AS患者预后中的价值，即使在LVEF正常的情况下，GLS仍能作为独立的预测因子（HR 2.47，95% CI 1.80-3.38，P<0.001）。此外，延迟钆增强（LGE）技术在心脏磁共振成像（CMR）中能够检测到局部的纤维化改变，而参数化CMR映射则有助于评估反应性纤维化的程度。这些影像学参数为临床医生提供了更细致的评估工具，使他们能够更精确地判断哪些患者可能从主动脉瓣干预中获益。

然而，尽管影像学参数在评估主动脉瓣疾病方面展现出潜力，但其在实际临床决策中的应用仍面临诸多挑战。目前尚缺乏大规模的前瞻性研究来验证这些参数的临床效用。因此，如何将这些参数有效地整合到临床决策中，成为当前研究的重点。例如，一项提议的算法旨在将新型影像学参数纳入中度AS和无症状严重AS患者的管理策略中。该算法指出，对于无症状但严重AS的患者，如果LVEF保持在50%以上，而左心室GLS出现异常，则可能提示早期左心室功能障碍，从而支持主动脉瓣干预。对于中度AS患者，如果左心室GLS异常或存在中度至广泛的心脏损伤（Amanullah分期2-4），则应考虑进行主动脉瓣干预。

在二尖瓣疾病方面，TEER已被证明在某些情况下能够显著改善患者预后。例如，在COAPT试验中，302名接受TEER的患者全因死亡率和心力衰竭住院率均显著下降（HR 0.53，95% CI 0.40-0.70，P<0.001）。然而，MITRA-FR试验未能复现这一结果，其结果显示TEER与医学治疗之间的预后差异并不显著（OR 1.16，95% CI 0.73-1.84，P=0.53）。这一不一致的结果提示，TEER的适用人群可能需要更精确的筛选标准。例如，一些研究表明，较高的有效反流口面积与左心室容积比可能与TEER的获益相关，而这种比例性的反流特征是否能够作为TEER的筛选依据仍存在争议。此外，CMR上的LGE在某些二尖瓣脱垂患者中与全因死亡率、心力衰竭住院率以及新发房颤之间存在显著关联，提示左心室纤维化可能是TEER治疗效果的重要预测因素。

对于二尖瓣脱垂相关的风险，如室性心律失常和猝死（SCD），影像学参数同样提供了重要的线索。例如，机械离散（mechanical dispersion）在某些患者中被发现与室性心律失常存在独立的关联，这可能反映了心肌电生理的异质性。此外，二尖瓣环分离（MAD）在某些患者中被确认为猝死的危险因素，但其在正常心脏中的高发生率（可达96%）也表明并非所有MAD都具有临床意义。CMR和三维超声心动图能够更准确地识别真正的MAD与假性MAD，这为风险分层提供了新的工具。然而，目前仍缺乏足够的证据来确定这两种MAD亚型在预后上的差异。

在三尖瓣疾病方面，严重的三尖瓣反流（TR）与较差的预后密切相关，但手术干预的风险较高，导致经导管技术的发展成为必要。ESC指南建议对某些无法接受手术的患者进行经导管三尖瓣修复术（TEER），但这一推荐尚未被ACC纳入。GLIDE评分系统作为一种影像学指导的评分工具，已被提出用于评估TEER的获益潜力。该评分系统考虑了反流程度、反流位置、影像质量、反流密度以及反流形态等参数，能够预测术后TR的改善情况和症状缓解。此外，STREI指数（结合右心房和右心室应变）也被用于三尖瓣疾病的预后评估，其在预测全因死亡率和心力衰竭住院率方面显示出一定的价值。然而，这些影像学参数在实际临床应用中的有效性仍需更多的前瞻性研究来验证。

对于肺动脉瓣疾病，尤其是法洛四联症修复后的右心室流出道（RVOT）功能障碍，其与较高的死亡率、心力衰竭、心律失常和运动耐量下降密切相关。尽管肺动脉瓣置换术能够降低这些风险，但何时进行干预以及干预的阈值仍然存在争议。目前，ESC指南建议在患者出现运动耐量下降、右心室体积超出特定阈值或右心室收缩功能恶化时考虑进行肺动脉瓣置换。此外，四维相位对比CMR成像能够非侵入性地量化右心室的功能性指标，如涡度和能量损失，这些指标可能成为评估RVOT功能障碍的敏感标志。

总体而言，多模态心脏影像学在解决瓣膜疾病的争议中发挥着关键作用。尽管超声心动图仍然是评估瓣膜疾病的主要工具，但CMR和CT等技术的引入为更精确的评估提供了可能。未来的研究需要进一步验证这些影像学参数在指导临床决策中的价值，特别是在确定最佳干预时机方面。此外，机器学习和人工智能等新兴技术有望帮助临床医生更有效地识别患者群体，并优化风险分层策略。随着研究的深入和技术的进步，这些影像学参数将可能在未来的临床实践中发挥更大的作用，从而改善瓣膜疾病的管理效果。