糖尿病及血糖控制在癌症治疗期间对非转移性实体瘤和血液系统恶性肿瘤患者死亡率的影响

《Annals of Medicine》：Impact of diabetes and glycemic control during cancer care on mortality in non-metastatic solid and hematologic malignancies

癌症患者糖尿病与死亡率的关系研究显示，匹配年龄、性别、癌症类型和治疗方案后，糖尿病患者的总体死亡率与无糖尿病患者相似。但血糖控制不佳（平均血糖>180 mg/dL）、严重低血糖事件及高血糖变异性（CV值）与显著增加的死亡率相关。研究强调，需优化癌症合并糖尿病患者的血糖管理策略，以改善预后。

　　癌症与糖尿病是全球范围内两个重要的公共卫生问题，它们各自对人类健康构成重大威胁。然而，这两者在个体中常常并存，尤其是在老年人群体中更为常见。随着医学研究的深入，越来越多的证据表明，糖尿病可能对癌症患者的生存预后产生影响。尽管已有研究表明糖尿病患者在癌症治疗过程中可能面临更高的死亡风险，但这些研究往往受到样本选择偏差、未充分考虑年龄匹配以及缺乏长期血糖控制数据的限制。因此，理解糖尿病患者在癌症治疗期间的血糖控制水平及其对生存率的影响，对于制定有效的综合治疗策略具有重要意义。

本研究通过回顾性队列分析，利用某三级癌症中心的电子健康记录（EHR），对患有非转移性实体瘤或血液系统恶性肿瘤的糖尿病患者与非糖尿病患者进行了比较。研究的主要目标是评估糖尿病患者在癌症治疗期间的死亡风险是否与非糖尿病患者相当，并进一步探讨血糖控制水平和血糖波动模式对生存率的具体影响。研究纳入了2009年至2021年间接受治疗的患者，匹配比例为1:2，依据癌症类型、性别、年龄和治疗年份进行个体化匹配。研究追踪时间截止至2024年6月，涵盖了总计112,809个患者月的随访数据。

研究结果显示，在调整了癌症分期、肿瘤侵袭性、合并症、体重指数（BMI）以及癌症和糖尿病治疗因素后，糖尿病患者与非糖尿病患者的总体死亡风险并无显著差异（调整后风险比HR为1.11，95%置信区间CI为0.89–1.39，p=0.35）。这表明，糖尿病本身并不必然导致癌症患者的死亡率上升，但血糖控制的水平和波动模式对生存率有重要影响。具体而言，血糖控制良好或中等（平均血糖水平≤180 mg/dL）的糖尿病患者与非糖尿病患者的死亡风险相似（调整后HR为0.96，CI为0.75–1.23，p=0.76），而血糖控制不佳（平均血糖水平>180 mg/dL）的糖尿病患者则表现出显著更高的死亡风险（调整后HR为1.68，CI为1.12–2.53，p=0.012）。此外，研究还发现，经历严重低血糖事件的糖尿病患者死亡率显著高于未发生低血糖的患者（调整后HR为2.31，CI为1.01–5.28，p=0.048）。这些结果强调了在癌症治疗期间维持稳定血糖水平的重要性，尤其是避免血糖波动过大和严重低血糖的发生。

在分析血糖波动对死亡率的影响时，研究发现，血糖波动系数（CV）每增加1%，死亡风险也相应上升（调整后HR为1.02，CI为1.00–1.04，p=0.018）。这一发现表明，血糖波动本身是一个独立的危险因素，即使在整体血糖控制良好的情况下，波动仍然可能对患者的生存产生负面影响。这提示我们，单纯关注平均血糖水平可能不足以全面评估糖尿病患者在癌症治疗期间的血糖管理效果，而需要同时关注血糖的稳定性。

研究还特别关注了高风险癌症类型，如肝细胞癌、肝内胆管癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌、泌尿系统癌和子宫内膜癌。在这些癌症类型中，糖尿病患者的死亡率虽然没有显著增加，但血糖控制不佳的患者仍然表现出更高的死亡风险。这说明，对于某些癌症类型，血糖管理的优化可能对改善患者生存具有更为重要的意义。研究中提到，尽管糖尿病与某些癌症的发生存在关联，但其对生存的影响更多体现在血糖控制的水平和波动上，而非疾病本身。

本研究的局限性在于其样本来自一个三级癌症中心，该中心通常提供更为专业和全面的癌症治疗服务，因此其结果可能无法完全推广到资源有限的地区。此外，研究中未对不同血糖控制组之间的癌症类型进行匹配，这可能影响结果的准确性。为了解决这一问题，研究者采用了两个子队列进行分析，分别比较了血糖控制良好或中等的患者与血糖控制不佳的患者。分析结果显示，只有血糖控制不佳的患者死亡风险显著升高，而血糖控制良好的患者与非糖尿病患者相比，死亡风险并未增加。

研究的另一个重要发现是，尽管国际指南建议对癌症患者采取更为宽松的血糖控制目标，但本研究结果支持这一建议。在癌症治疗期间，严格的血糖控制可能并不必要，甚至可能带来额外的风险，如严重低血糖的发生。因此，综合考虑患者的临床情况，采取适度的血糖管理策略，有助于改善患者的整体预后。此外，研究还强调了在癌症治疗过程中，医生和护理人员需要关注患者的血糖波动情况，以避免因血糖不稳定而影响治疗效果和生存率。

本研究的结论指出，癌症患者中糖尿病的存在并不必然导致死亡率的上升，但血糖控制不佳和血糖波动过大是影响生存的关键因素。这提示我们，在癌症治疗期间，对糖尿病患者的血糖管理应更加注重稳定性和安全性，而非单纯追求严格的血糖目标。同时，对于某些高风险癌症类型，血糖控制的优化可能对提高患者生存率具有更为重要的意义。因此，未来的癌症治疗方案应更加关注慢性疾病对患者整体健康的影响，并在制定个体化治疗策略时，综合考虑血糖控制水平和波动模式。

总体而言，本研究为癌症患者中糖尿病的管理提供了新的视角。它不仅验证了国际指南中关于宽松血糖控制目标的建议，还揭示了血糖波动和严重低血糖对生存率的独立影响。这些发现对临床实践具有重要的指导意义，尤其是在癌症治疗过程中如何平衡血糖控制与患者安全。未来的研究应进一步探索不同癌症类型中血糖控制对生存的具体影响，以及如何在实际临床操作中有效监测和管理血糖波动，以实现最佳的患者预后。