阴道镜引导下的宫颈外生性病变活检与宫颈内刮除术结果的分布：一项针对47,134例病例的回顾性研究

《Annals of Medicine》：The distribution of colposcopy directed ectocervical biopsy and endocervical curettage results: a retrospective study of 47,134 cases

本研究回顾性分析2021-2023年47,134例患者宫颈活检及ECC结果，发现ECC额外检出LSIL 3.1%、≥HSIL 4.7%，总额外诊断率1.4%。多因素分析显示≥45岁、高危HPV、ASC-H/AGC细胞学及TZ3是ECC阳性率升高的独立危险因素。ECC对AIS和SCC的额外检出率分别达11.2%和15.6%。

　　在宫颈癌筛查和诊断领域，随着医学技术的进步，多项检测手段的应用逐渐成熟。其中，人乳头瘤病毒（HPV）检测、巴氏涂片（Papanicolaou test）以及阴道镜检查（colposcopy）已成为评估宫颈病变的重要工具。然而，尽管这些方法在早期发现宫颈癌前病变方面表现良好，仍然存在一定的漏诊风险。为此，研究者们不断探索更有效的辅助手段，以提高诊断的准确性和全面性。本文通过对大量患者数据的回顾性分析，探讨了阴道镜引导下的外宫颈活检与内宫颈刮取术（endocervical curettage, ECC）在检测宫颈内隐藏病变方面的价值，并识别出哪些患者群体可能从ECC中获益。

宫颈癌的发生与高危型HPV感染密切相关，而ECC作为一项常规的辅助检查手段，其主要作用在于检测外宫颈活检无法发现的内宫颈病变。在本研究中，研究人员对2021年1月至2023年12月期间在浙江大学医学院附属妇产科医院接受阴道镜引导下外宫颈活检和ECC的47,134名女性患者的临床资料进行了系统分析。研究结果显示，最终的组织病理学诊断阳性率为37.1%，其中低级别鳞状上皮内病变（LSIL）占22.8%，高级别鳞状上皮内病变（HSIL）或更严重的病变（≥HSIL）占14.4%。在这些诊断结果中，ECC在LSIL、HSIL、宫颈原位腺癌（AIS）、HSIL+AIS、鳞状细胞癌（SCC）、腺癌（ADC）以及腺鳞癌（ASC）等病变中分别表现出3.1%、4.5%、11.2%、6.7%、15.6%、3.3%和0.0%的额外诊断率。这意味着，对于某些特定类型的宫颈病变，ECC的辅助作用较为显著，能够帮助发现那些通过外宫颈活检未能识别的隐藏病灶。

研究还进一步分析了影响ECC额外诊断率的多种风险因素。结果显示，年龄超过45岁、高危型HPV感染、ASC-H+（包括ASC-H、HSIL和鳞状细胞癌）或AGC（异常腺细胞）的细胞学结果，以及TZ3（转化区3型）类型，都是ECC能够发现额外病变的重要预测因素。其中，年龄在45岁以上的患者，其ECC额外诊断率显著高于25岁以下的患者；而高危型HPV感染的患者，特别是感染了HPV 16/18型的患者，ECC的额外诊断率也明显升高。此外，TZ3类型的患者相较于TZ1（完全可见的转化区）更有可能在ECC中发现隐藏病变。这些发现为临床医生在决定是否进行ECC时提供了重要的参考依据，有助于更精准地识别那些可能因外宫颈活检而漏诊的患者。

在临床实践中，ECC虽然能够提高宫颈病变的检出率，但其应用也伴随着一定的局限性。首先，ECC是一种侵入性操作，可能给患者带来一定的不适感，甚至引发一些术后并发症，如宫颈粘连或狭窄。其次，由于ECC的敏感性较低，其在检测某些类型病变时可能无法充分发挥作用。例如，在LSIL病例中，ECC的额外诊断率仅为3.1%，而在ASC-US（意义未明的非典型鳞状细胞）病例中，这一比例更低。因此，对于某些低风险的患者群体，是否需要常规进行ECC仍存在争议。此外，由于ECC的特异性较高（达到97.9%），它在区分良性病变和恶性病变方面具有较高的准确性，但其低敏感性意味着它可能漏掉一部分阳性病例。

研究者们通过单变量和多变量逻辑回归分析，识别了ECC额外诊断率的主要影响因素。结果显示，年龄、HPV感染类型、细胞学结果以及转化区类型均对ECC的诊断效果产生显著影响。例如，年龄在45–64岁之间的患者，其ECC额外诊断率是25岁以下患者的2.3倍；而65岁以上的患者，这一比例更是达到了3.8倍。这表明，随着年龄的增长，宫颈病变的复杂性增加，ECC的诊断价值也相应提升。此外，高危型HPV感染，尤其是HPV 16和18型感染，显著提高了ECC发现额外病变的可能性。这与高危型HPV在宫颈癌发生中的核心作用相吻合，提示在HPV阳性的患者中，ECC的辅助作用更为关键。

细胞学结果也是影响ECC诊断效果的重要因素。在所有细胞学结果中，ASC-H+和AGC类型的患者，其ECC额外诊断率明显高于NILM（无上皮内病变或恶性肿瘤）类型。这一发现表明，在细胞学检查中出现非典型细胞变化的患者，更有可能在ECC中发现更严重的病变。因此，对于细胞学结果提示ASC-H+或AGC的患者，建议进行ECC以进一步明确诊断。相比之下，LSIL和ASC-US类型的患者，其ECC额外诊断率较低，因此在这些情况下，常规进行ECC可能并不必要，从而减少患者的不适和不必要的医疗干预。

转化区类型（TZ）的分布也对ECC的诊断效果产生影响。TZ3类型的患者相较于TZ1和TZ2类型的患者，其ECC额外诊断率更高。这可能与转化区的可见性有关，TZ3类型的患者由于转化区部分或完全不可见，因此外宫颈活检可能无法全面覆盖内宫颈区域，从而增加了ECC的必要性。在临床实践中，转化区的可见性常常影响医生对病变的判断，因此在选择是否进行ECC时，TZ类型应作为重要的参考指标之一。

尽管ECC在某些特定患者群体中具有显著的诊断价值，但其应用仍需谨慎。首先，ECC的操作可能对患者造成一定的心理和生理负担，尤其是在某些情况下，如怀孕期间，ECC被视为禁忌，以避免对胎儿或母体造成不必要的风险。其次，由于ECC的敏感性较低，它在某些情况下可能无法有效识别病变，因此在诊断策略中应结合其他检测手段，如HPV检测、细胞学检查以及分子生物学标志物的检测，以提高整体诊断的准确性和全面性。

随着分子诊断技术的发展，一些新型的生物标志物检测方法，如HPV E6/E7 mRNA检测、P16/Ki-67双染色检测以及DNA甲基化检测等，正在逐步应用于宫颈癌的早期筛查和诊断。这些技术能够提供更精确的分子层面信息，有助于识别高危患者并预测病变的发展趋势。然而，这些方法的临床应用仍处于探索阶段，尚未完全替代传统的阴道镜检查和ECC。因此，在实际临床工作中，ECC仍然是评估宫颈内病变的重要手段之一，尤其是在某些特定的高风险患者中。

此外，研究还指出，ECC的诊断效果在不同类型的病变中存在差异。例如，在AIS和SCC病例中，ECC的额外诊断率分别达到11.2%和15.6%，这表明ECC在检测更严重的病变方面具有较高的价值。然而，在LSIL病例中，ECC的额外诊断率较低，因此对于这类患者，是否需要进行ECC仍需进一步评估。总体而言，ECC在宫颈癌筛查和诊断中发挥着不可替代的作用，尤其是在那些高风险患者中，能够显著提高诊断的准确性和全面性。

本研究的局限性主要体现在样本来源的单一性和研究设计的回顾性特征。由于数据来自单一中心，因此可能无法全面反映不同地区或不同人群中的实际情况。此外，回顾性研究存在一定的数据偏差风险，包括选择偏差、回忆偏差以及病理评估偏差等。因此，未来的研究应考虑扩大样本范围，纳入更多不同地区和不同种族的患者，以提高研究结果的普适性和可靠性。同时，随着数据处理技术的进步，如何更好地处理缺失数据和减少偏差影响，也是值得进一步探索的方向。

综上所述，ECC在宫颈癌筛查和诊断中具有重要的临床价值，尤其适用于年龄超过45岁、高危型HPV感染、细胞学结果为ASC-H+或AGC以及转化区类型为TZ3的患者。通过合理选择ECC的适用人群，可以在提高诊断准确性的基础上，减少不必要的检查和患者不适。同时，随着分子诊断技术的不断发展，未来ECC可能与其他先进检测手段相结合，形成更加精准和高效的宫颈病变诊断体系。这一研究不仅为临床实践提供了新的证据，也为进一步优化宫颈癌筛查流程和提升诊断水平奠定了基础。