结直肠癌筛查的闭环管理：阳性mt-sDNA检测结果与FIT/FOBT检测结果后患者实际接受随访结肠镜检查的情况——按支付方类型分层分析

《Current Medical Research and Opinion》：Closing the loop in colorectal cancer screening: real-world adherence to follow-up colonoscopy after positive mt-sDNA vs FIT/FOBT, stratified by payer type

结直肠癌筛查中多靶点粪便DNA检测（mt-sDNA）相较于粪便隐血试验（FIT）/粪便 occult 血液试验（FOBT）能显著提高随访肠镜依从性，且时间更短，商业保险和Medicaid患者中差异尤为明显。

　　随着结直肠癌（CRC）筛查技术的发展，多靶点粪便DNA检测（mt-sDNA）和粪便免疫化学检测（FIT）或隐血试验（FOBT）作为非侵入性筛查手段，正逐渐被广泛应用。这些检测方法的普及不仅提高了CRC早期发现的可能性，也对后续的随访结肠镜检查（FU-CY）提出了更高的要求。研究表明，及时完成随访结肠镜检查对于降低CRC发病率和死亡率具有重要意义。然而，不同保险类型对患者完成随访结肠镜检查的影响尚未完全明确，尤其是在mt-sDNA和FIT/FOBT这两种筛查方式之间的差异。因此，本研究旨在探讨保险类型对两种筛查方式下患者随访结肠镜检查完成率的影响，以期为提高CRC筛查的整体效率和公平性提供依据。

本研究基于两个大型全国性数据库，即Komodo Research Data（KRD）和Exact Sciences Laboratories（ESL）的数据，这些数据库涵盖了超过3.3亿名患者的电子健康记录和理赔信息。KRD数据来源于超过150家保险机构，包含了详细的患者病史和医疗行为记录。ESL数据则专注于mt-sDNA检测，是美国所有完成该检测的患者信息来源，覆盖了超过2000万名个体。通过使用符合HIPAA标准的令牌化方法，研究者将这两个数据库进行了匹配，确保了数据的隐私性和合规性。这种整合方式使得研究能够覆盖广泛的人群，并提供更具代表性的结果。

研究对象为45至75岁之间、在2017年1月至2022年6月期间获得阳性筛查结果的患者。这些患者被要求在筛查结果出来后的一年内保持连续的保险覆盖，并在筛查结果为首次阳性时作为研究的起始时间点。此外，研究排除了那些在筛查前6个月内已有高风险CRC指征（如炎症性肠病、结肠腺瘤、家族性CRC综合征、个人或一级亲属CRC病史等）的患者，以及缺乏关键人口学信息的个体。为了确保患者在随访期间确实接受了医疗服务，研究要求患者在随访期内至少有一次医疗活动记录，如门诊就诊、住院、处方或手术等。

本研究关注了三个主要结果指标：（1）患者在获得阳性筛查结果后365天内完成随访结肠镜检查的比率；（2）随访结肠镜检查的时间；（3）影响随访结肠镜检查完成率的因素，包括患者自身的年龄、性别、种族/民族背景，以及保险类型、地理区域和共病严重程度等。保险类型被分为商业保险、医疗补助（Medicaid）、医疗保障计划（Medicare Advantage）和医疗保障按服务付费（Medicare FFS）四种。商业保险通常指私人健康计划，如通过雇主或个人购买的保险；医疗补助是联邦与州政府合作的项目，主要为低收入人群提供医疗保障；而医疗保障计划则是替代传统医疗保障的私人保险形式，医疗保障按服务付费则是传统模式，医生直接向患者提供服务并获得报销。

研究结果表明，获得mt-sDNA阳性结果的患者在随访结肠镜检查方面的完成率显著高于FIT/FOBT阳性患者。总体来看，mt-sDNA组的完成率为77.1%，而FIT/FOBT组仅为45.1%。在不同保险类型中，mt-sDNA组的完成率在商业保险患者中最高，达到80.7%，而在医疗补助患者中最低，为69.8%。相比之下，FIT/FOBT组在商业保险患者的完成率仅为42.3%，而其他保险类型的完成率则在47.4%至47.9%之间。这表明，无论保险类型如何，mt-sDNA检测后的随访结肠镜检查完成率均显著高于FIT/FOBT检测后的完成率。

进一步分析发现，不同年龄组和地理区域的随访结肠镜检查完成率也存在差异。例如，在45-49岁年龄组中，mt-sDNA组的完成率在商业保险患者中高达86.4%，而FIT/FOBT组仅为33.5%。在医疗补助患者中，mt-sDNA组的完成率在45-49岁年龄组中为78.2%，而FIT/FOBT组仅为39.6%。这一结果尤其重要，因为该年龄段的CRC筛查率普遍较低，且患癌风险相对较高。此外，地理区域的差异也值得注意，美国西部地区的随访结肠镜检查完成率普遍较高，而南部地区的完成率相对较低，但即使在南部，mt-sDNA组的完成率也明显高于FIT/FOBT组。

性别和种族/民族背景同样对随访结肠镜检查的完成率产生影响。女性患者的完成率普遍高于男性，且在mt-sDNA组中，白人、西班牙裔或拉丁裔以及非裔美国人群体的完成率均显著高于FIT/FOBT组。这一趋势表明，不同种族和性别群体在面对阳性筛查结果时，对随访结肠镜检查的重视程度和依从性存在差异。特别是非裔美国人，由于其在CRC发病率和死亡率方面面临更高的风险，因此提高这一群体的随访结肠镜检查完成率显得尤为重要。

在共病负担方面，研究发现，共病较重的患者（根据查尔斯顿共病指数评估）完成随访结肠镜检查的比率较低。这提示，患者的健康状况可能会影响其对筛查结果的反应和随访行为。然而，值得注意的是，尽管共病负担较重的患者完成率较低，但总体而言，mt-sDNA组的完成率仍显著高于FIT/FOBT组。

研究还探讨了影响随访结肠镜检查完成率的因素，其中保险类型是一个关键变量。与医疗补助相比，商业保险和医疗保障按服务付费的患者更有可能完成随访结肠镜检查。然而，对于医疗补助患者，mt-sDNA组的完成率显著高于FIT/FOBT组，这可能与mt-sDNA检测过程中提供的患者导航支持有关。例如，mt-sDNA检测流程中包括了对阳性结果的及时通知和对患者进行健康教育，这些措施可能有助于提高患者的依从性。相比之下，FIT检测通常不包含标准化的患者导航程序，除非在医疗机构或系统层面实施，这可能导致部分患者未能及时获得相关信息，从而影响随访行为。

此外，研究指出，随访结肠镜检查的完成时间也存在差异。在mt-sDNA组中，大部分患者在180天内完成了随访结肠镜检查，而FIT/FOBT组的完成时间则相对较长。这一趋势表明，mt-sDNA检测可能更有效地促使患者在短时间内采取行动，以降低CRC风险。

研究的局限性主要包括以下几点：首先，随访结肠镜检查的完成率仅评估了一年内的情况，未能反映更长期的依从性变化；其次，大多数患者拥有私人保险，这可能影响研究结果的普遍性，因为保险类型不同可能导致患者在医疗资源获取和利用上的差异；第三，由于缺乏随机化，研究可能存在选择偏差和自我选择偏差；第四，FIT和FOBT被合并分析，可能掩盖了不同检测方法之间的细微差异；第五，尽管患者导航可能对提高随访结肠镜检查完成率有积极影响，但研究未能直接测量其具体作用，因此无法确定其独立贡献；最后，研究为基于人群的分析，无法深入了解个体在决定是否进行随访结肠镜检查时的具体考量。

尽管存在上述局限性，研究结果仍具有重要的临床和政策意义。首先，mt-sDNA检测在提高随访结肠镜检查完成率方面表现优于FIT/FOBT检测，这可能与其更有效的患者导航机制有关。其次，不同保险类型对随访结肠镜检查完成率的影响显著，特别是商业保险和医疗保障按服务付费的患者更有可能完成随访。这提示，政策制定者和医疗机构应考虑如何优化不同保险类型下的筛查流程，以提高所有人群的依从性。此外，研究还强调了患者教育和意识的重要性，特别是对于那些对筛查结果不够了解或缺乏相关信息的患者。

为了进一步提高随访结肠镜检查的完成率，研究者建议加强患者导航支持，尤其是在医疗资源有限或患者面临经济和社会障碍的群体中。例如，通过提供个性化的随访提醒、健康教育和心理支持，可以帮助患者更好地理解筛查结果的重要性，并促使他们尽快采取行动。此外，政策层面也应考虑如何改善不同保险类型下的医疗资源分配，确保所有患者都能获得及时和高质量的随访服务。

总之，本研究揭示了保险类型和筛查方式对随访结肠镜检查完成率的重要影响。mt-sDNA检测不仅在总体完成率上优于FIT/FOBT检测，而且在不同保险类型和人口学特征中均表现出更高的依从性。这些发现为优化CRC筛查流程、提高随访结肠镜检查完成率提供了重要的参考依据，同时也为政策制定者和医疗管理者提供了改进筛查服务的策略建议。未来的研究应进一步探讨患者导航的具体作用，并考虑在不同保险类型下实施更个性化的随访策略，以确保所有患者都能及时获得必要的医疗服务。