微波消融治疗T1N1M0乳头状甲状腺癌伴淋巴结寡转移（≤3个淋巴结）——一项初步研究，中位随访时间超过3年

《International Journal of Hyperthermia》：Microwave ablation for T1N1M0 papillary thyroid cancer with lymph node oligometastasis (≤3) – a preliminary study with median follow-up beyond 3 years

甲状腺乳头状癌伴寡转移淋巴结的微波消融治疗显示1年无进展生存率90.2%，5年生存率62.0%，最大直径是唯一显著风险因素，并发症以7.3%的暂时性声嘶为主。

　　近年来，随着医学技术的进步和微创治疗理念的普及，微波消融（MWA）作为一种新兴的治疗手段，逐渐在甲状腺癌的治疗领域中占据重要地位。尤其在处理具有淋巴结转移但转移灶数量较少的患者时，MWA展现出一定的优势。本文旨在评估MWA在T1N1M0型乳头状甲状腺癌（PTC）伴有淋巴结寡转移（≤3个）患者中的疗效与安全性，并探讨可能影响肿瘤进展的风险因素。

### 治疗背景与现状

乳头状甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，其特点之一是淋巴结转移的发生率较高。根据现有研究，PTC在术前影像学检查中发现的淋巴结转移率约为39%，而术后病理检查显示该比例可能高达30%–50%。这表明在术前阶段，许多患者的淋巴结转移并未被充分识别。传统的治疗方法通常是全甲状腺切除术联合颈部淋巴结清扫术，尽管这一方法在控制肿瘤方面具有一定的效果，但其伴随的并发症也不容忽视，包括甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤以及其他重要颈神经损伤等。此外，即使进行了淋巴结清扫，也难以确保所有转移灶被完全清除，残留的微转移灶可能进一步发展为临床可检测的复发。

因此，对于某些特定的患者群体，尤其是那些拒绝或无法接受手术治疗的患者，寻求更微创、更安全的替代方案成为临床实践中的重要课题。近年来，热消融技术，包括射频消融（RFA）和微波消融（MWA），在治疗单发或多发的T1N0M0型PTC方面显示出良好的前景。这些技术不仅减少了手术带来的创伤，还有效降低了术后并发症的发生率。值得注意的是，即使不进行预防性淋巴结清扫，热消融后的淋巴结转移率并不高于手术治疗后的结果，这表明PTC的隐匿性微转移可能并不显著影响其预后。这一趋势也促使了手术中预防性淋巴结清扫的减少。

然而，目前针对MWA作为初始治疗手段在PTC伴有寡转移淋巴结患者中的研究仍然较少。因此，本研究的目的在于评估MWA在T1N1M0型PTC伴有淋巴结寡转移（≤3个）患者中的治疗效果，包括无进展生存率（PFS）、并发症发生率以及可能影响肿瘤进展的风险因素。

### 患者选择与治疗方法

本研究为一项回顾性研究，共纳入了41名接受MWA治疗的患者，其中男性13名，女性28名。患者的平均年龄为37岁（四分位距：30.5–46.0；年龄范围：25–73岁）。这些患者均为T1N1M0型PTC并伴有淋巴结寡转移（≤3个），且在术前通过细针穿刺活检或核心针活检确认了肿瘤和淋巴结转移的存在。此外，部分患者因拒绝或不适合手术而接受了MWA治疗。研究排除了以下情况：PTC最大直径超过2厘米；淋巴结转移数量超过3个（包括通过活检或术前超声、颈部或胸部CT发现可疑淋巴结转移的患者）；有手术史；以及随访时间不足12个月或数据不完整。

在MWA术前，患者需接受超声检查，以评估PTC结节和转移淋巴结的位置及数量。对于最大PTC结节，需测量其三个正交直径（最大直径及两个垂直直径），并记录数据。同时，患者还需接受颈部和胸部CT检查，以进一步评估淋巴结转移情况，并筛查是否存在远处转移。在MWA术中，由具有超过5年MWA治疗经验的放射科医生操作，患者被置于仰卧位，颈部外展。术前需进行皮肤消毒和局部麻醉，随后采用基于周围甲状腺筋膜间隙的升级水分离技术，将PTC结节与周围关键结构（如气管、食管沟和颈动脉鞘）分离开。对于淋巴结的水分离，针尖需放置在淋巴结囊膜外侧，通过注射隔离液将淋巴结与周围重要结构（如颈血管、肌肉和神经）分隔，形成至少5 mm厚的隔离带。使用冷却的MWA天线（17 G，0.3 cm探头）进行消融，消融功率设定为30–35 W，采用多点消融策略。消融后2分钟进行增强超声（CEUS）评估消融效果，完全消融定义为消融区完全覆盖PTC结节并延伸至少2 mm至肿瘤边缘，同时覆盖所有转移淋巴结。若消融区内出现结节增强或延伸距离不足2 mm，则需立即进行补充消融。整个手术过程如图2所示。

### 术后随访与评估

术后，患者每3个月进行一次随访，持续第一年；接下来的4年每6个月随访一次；之后每年随访一次。每次随访均包括超声检查和甲状腺功能检测。每年进行一次颈部和胸部CT扫描，以监测淋巴结和远处转移情况。若怀疑局部复发或淋巴结转移，则进行活检和病理学检查。对于出现声音嘶哑的患者，每次随访均通过超声和喉镜评估声带运动情况，并记录恢复时间。

### 疗效评估

在随访结束时，所有消融的淋巴结均被吸收，PTC结节的消融区在95.1%（39/41）的患者中被吸收。在随访期间，有29.2%（12/41）的患者出现肿瘤进展，包括局部复发、新发肿瘤、新发淋巴结转移和远处转移。其中，一名患者出现局部复发，两名患者出现新发肿瘤，八名患者出现新发淋巴结转移，一名患者同时出现新发肿瘤和淋巴结转移。对于出现肿瘤进展的患者，其中四名接受了甲状腺切除术联合淋巴结清扫术，一名选择对新发淋巴结转移进行主动监测，其余七名接受了第二次消融治疗以处理新发肿瘤或淋巴结转移。值得注意的是，在第二次消融后，一名患者因新发淋巴结转移再次接受了第三次消融治疗。然而，其余接受第二次消融的患者在随访结束时均未出现进一步的肿瘤进展。因此，经过两次MWA治疗后，肿瘤进展率仅为4.2%（[(1/7)×5 + 1]/41）。

1年、3年和5年的PFS率分别为90.2%（95% CI: 81.6%–99.8%）、75.3%（95% CI: 63.1%–89.8%）和62.0%（95% CI: 43.3%–88.8%）。根据Cox比例风险回归模型分析，PTC结节的最大直径是唯一显著影响肿瘤进展的风险因素，其风险比为7.6（95% CI: 1.6–35.5；p = 0.010）。Kaplan-Meier生存曲线如图3所示，显示了不同时间点的无进展生存率变化趋势。关于肿瘤进展的患者详情，详见补充材料。

### 并发症分析

MWA治疗后的主要并发症仅为暂时性声音嘶哑，发生率约为7.3%（3/41）。所有患者在2–3个月内恢复，无需特殊治疗。其他并发症未被观察到。在对出现肿瘤进展的患者进行第二次或第三次MWA治疗时，未发现任何重大并发症。这表明MWA在重复治疗中并未导致显著的组织粘连，也不会增加并发症的风险。因此，MWA在初始和重复治疗中均显示出较高的安全性。

### 治疗优势与风险因素

本研究中，PTC结节的最大直径是唯一显著影响肿瘤进展的风险因素。这一发现与手术治疗后的研究结果一致，表明较大的PTC结节通常意味着更高的肿瘤负荷，更容易发展为隐匿性或临床可检测的淋巴结转移。因此，PTC应在早期阶段进行治疗，以降低进展性淋巴结转移的风险，尽管其通常被认为是惰性肿瘤。

在治疗过程中，MWA具有较低的并发症发生率，主要表现为暂时性声音嘶哑，且所有患者均在短时间内恢复。相比之下，传统手术治疗后的并发症发生率较高，包括永久性声音嘶哑、永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、乳糜漏以及脊神经损伤等。此外，MWA治疗并未导致严重的手术并发症，如压迫性血肿（0.6%），这在手术治疗中较为常见。因此，MWA在治疗PTC伴有淋巴结寡转移患者时，展现出更安全、更微创的优势。

### 术后随访与治疗效果

术后随访结果显示，MWA在治疗PTC伴有淋巴结寡转移患者时，不仅有效控制了肿瘤进展，还显著降低了并发症的发生率。患者在随访期间的肿瘤进展率仅为4.2%，远低于手术治疗后的复发率。此外，MWA的无进展生存率在1年、3年和5年分别为90.2%、75.3%和62.0%，显示出良好的长期疗效。这些数据表明，MWA在治疗PTC伴有淋巴结寡转移患者时，具有较高的治疗成功率和较低的并发症风险。

### 技术优势与安全性

MWA技术的关键在于水分离的应用，这一技术能够有效分隔淋巴结与周围重要结构，从而减少对正常组织的损伤。在术前进行充分的水分离，可以使淋巴结成为“孤立岛”，从而保护周围结构。此外，MWA能够精准地靶向淋巴结，减少对正常组织的损伤，而传统的淋巴结清扫术则涉及更广泛的手术区域，可能导致较高的并发症发生率和对正常组织的过度损伤。值得注意的是，MWA在重复治疗中并未导致显著的组织粘连，也不会增加并发症的风险，这表明MWA在治疗过程中具有良好的重复治疗安全性。

### 研究局限性

尽管本研究结果表明MWA在治疗PTC伴有淋巴结寡转移患者时具有一定的优势，但仍存在一些局限性。首先，研究样本量较小，需要更大规模的队列研究来验证这些发现。其次，随访时间相对较短，对于PTC的晚期患者尤为重要。此外，PTC的病理亚型未能获得，这可能影响对肿瘤生物学行为的全面理解。因此，未来的研究需要进一步探讨MWA在不同病理亚型患者中的应用效果，并延长随访时间以评估其长期预后。

### 结论

综上所述，本研究初步表明，MWA是T1N1M0型PTC伴有淋巴结寡转移（≤3个）患者的可行治疗选择，能够提供良好的治疗效果并显著降低并发症发生率。尽管研究仍存在一定的局限性，但MWA在微创治疗和降低术后并发症方面展现出独特的优势，有望成为PTC治疗的重要手段之一。未来的研究应进一步扩大样本量，延长随访时间，并深入探讨MWA在不同病理亚型患者中的应用效果，以全面评估其在临床中的价值。