SAPHO综合征被误诊为脊柱感染：病例系列分析

《International Medical Case Reports Journal》：SAPHO Syndrome Misdiagnosed as Spinal Infection: A Case Series

SAPHO综合征是一种罕见的自身炎症性疾病，表现为骨关节症状和皮肤病变。本文报道3例初诊为脊柱感染的病例，经影像学（PET/CT、MRI）及实验室检查排除感染和肿瘤后确诊为SAPHO综合征，主要特征为多发性骨溶解或混合溶解-硬化改变，伴随掌跖脓疱病等皮肤病变，治疗以抗炎药物（NSAIDs、糖皮质激素）联合抗骨质疏松药（双膦酸盐）及生物制剂（TNF-α抑制剂）为主，6个月随访显示症状显著改善。

　　SAPHO综合征是一种罕见的自身炎症性疾病，其特点为骨骼关节症状和皮肤病变的共同存在。该病的全称是“滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎综合征”，它涵盖了多种临床表现，包括关节疼痛、皮肤上的脓疱、以及骨骼的异常变化。这种疾病的诊断往往具有挑战性，因为它在临床表现上高度异质化，且早期症状通常缺乏特异性，容易被误诊或延误诊断。本文通过三个案例的分析，强调了在排除感染和肿瘤后，应考虑SAPHO综合征作为可能的诊断。

这些患者最初都被误诊为脊柱感染，尽管他们出现了逐渐加重的背部疼痛和反复发作的掌跖脓疱病（PPP），其中一位患者还伴有银屑病。通过影像学检查，发现了一个患者的脊柱、右胸锁关节和左骶髂关节出现多发性纯骨质破坏性病变，而另外两位患者则表现出混合型的骨质破坏和骨质硬化改变。经过对感染和肿瘤病因的排除后，所有患者最终被确诊为SAPHO综合征，并在对症治疗后症状显著改善。这表明，在遇到具有骨骼关节和皮肤症状的患者时，应将SAPHO综合征作为鉴别诊断的重要考虑之一。

SAPHO综合征的诊断主要依赖于临床特征和影像学表现，同时需要排除感染和肿瘤等其他可能性。该病的临床症状通常与骨骼关节和皮肤病变相关，常见的骨骼关节症状包括局部疼痛、肿胀和活动受限。而皮肤病变则以PPP和严重痤疮为主，其中PPP在超过90%的患者中出现，而严重痤疮则出现在约15%的患者中。此外，还有一些较为少见的皮肤表现，如银屑病、化脓性汗腺炎、Sneddon–Wilkinson综合征、坏死性脓疱性紫癜以及Sweet综合征等。在某些患者中，皮肤病变可能在骨骼关节症状之前、之后或同时出现，因此在诊断过程中需要综合考虑这些因素。

在实验室检查方面，没有特定的检测方法可以确诊SAPHO综合征。然而，大多数患者表现出升高的C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR），这有助于提示炎症的存在。一些研究还发现，SAPHO综合征患者的血清中促炎细胞因子如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）和白细胞介素17A（IL-17A）水平显著升高。此外，约2.4%的SAPHO综合征患者可能与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性有关，但其在发病机制中的具体作用尚未明确。在本文的三个案例中，有两位患者表现出弱阳性的抗核抗体（ANA），这可能反映了潜在的自身免疫倾向。

影像学检查是诊断SAPHO综合征的重要手段。X线片虽然能够检测到一些骨质硬化和破坏的迹象，但由于其对早期病变的敏感性较低，通常不作为首选。相比之下，计算机断层扫描（CT）在显示骨质硬化和破坏方面具有优势，而磁共振成像（MRI）则更适用于评估早期的骨髓水肿和关节炎症。骨扫描通常能显示出经典的“牛头征”（bullhead sign），这是一种在胸锁关节区域出现的高放射性摄取现象，虽然具有特征性，但并非所有患者都会表现出这一征象。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）作为一种新兴的影像学技术，因其高敏感性而被越来越多地用于SAPHO综合征的诊断，不仅可以评估受累部位，还能帮助区分肿瘤和感染。

SAPHO综合征的治疗尚无统一的指南，主要是基于疾病的病理机制进行个体化处理。非甾体抗炎药（NSAIDs）通常是首选的治疗药物，能够有效缓解骨骼关节症状，但对皮肤病变效果有限。对于对NSAIDs反应不佳的患者，短期使用糖皮质激素可能是一个选择。此外，双膦酸盐类药物被用于治疗有椎体病变的患者，这些药物通过抑制破骨细胞的活动和骨吸收，减少骨质破坏，并且还能通过抑制促炎细胞因子如IL-1、TNF-α和IL-6，减轻炎症反应。疾病修饰抗风湿药（DMARDs）包括传统的合成DMARDs（csDMARDs）和生物制剂（bDMARDs）。csDMARDs在某些患者中显示出一定的疗效，通常用于NSAIDs治疗无效时。而bDMARDs则用于治疗难治性病例，通过阻断特定的细胞因子来纠正SAPHO综合征中的炎症失衡。目前，TNF-α抑制剂、IL-1拮抗剂、IL-6抑制剂、IL-17抑制剂和IL-23抑制剂等生物制剂已被用于SAPHO综合征的治疗，并显示出良好的效果。然而，JAK抑制剂和阿普斯特（apremilast）等新兴治疗方法的应用仍需进一步研究以确认其疗效和安全性。

在治疗过程中，考虑到SAPHO综合征可能与Propionibacterium acnes（痤疮丙酸杆菌）有关，抗生素有时被用于治疗，尤其是在皮肤病变较为明显的患者中。然而，在本文的研究中，患者并未接受针对Propionibacterium acnes的治疗。这表明，尽管感染可能在某些情况下与SAPHO综合征的发生有关，但其在疾病中的确切作用仍需进一步探讨。

此外，SAPHO综合征还可能与其他疾病共存，如自身免疫性疾病和炎症性肠病。例如，有研究表明，SAPHO综合征患者中自身免疫性疾病的患病率较高，包括甲状腺功能减退、糖尿病、干燥综合征和抗磷脂综合征等。而炎症性肠病，尤其是克罗恩病，在SAPHO综合征患者中也较为常见。此外，还有一些罕见的并发症，如意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）和淀粉样变性。这些共病可能与慢性抗原刺激有关，无论是由于自身免疫、感染还是炎症因素。在SAPHO综合征患者中，长期存在的抗原刺激可能促进异常的免疫球蛋白生成，从而导致这些并发症的发生。

由于SAPHO综合征的罕见性和临床表现的多样性，及时准确的诊断对于改善患者预后至关重要。早期诊断有助于阻止结构性损伤的进展，并提高患者的生活质量。然而，由于症状的非特异性，临床医生在面对类似病例时容易产生误诊，特别是在缺乏典型影像学特征的情况下。因此，有必要提高对SAPHO综合征的认识，特别是在出现骨骼关节疼痛和皮肤病变的患者中，尤其是在排除感染和肿瘤后，应考虑这一诊断。

综上所述，SAPHO综合征是一种复杂的自身炎症性疾病，其诊断依赖于临床和影像学特征的综合分析，同时需要排除其他可能的病因。治疗方面，目前尚无统一的指南，但基于疾病的病理机制，已有一些有效的药物和治疗策略。然而，进一步的研究仍需开展，以更好地理解其发病机制，并为患者提供更精准的治疗方案。在临床实践中，提高对SAPHO综合征的识别能力，有助于减少误诊和延误治疗，从而改善患者的预后和生活质量。