索马里首例经基因检测确诊的家族性地中海热病例：病例报告及资源有限环境下的诊断挑战

《International Medical Case Reports Journal》：First Genetically Confirmed Case of Familial Mediterranean Fever in Somalia: A Case Report and Diagnostic Challenges in Resource-Limited Setting

索马里57岁女性因四年反复高热、红斑及关节炎就诊，因当地无基因检测转诊埃及确诊MEFV E148Q突变，治疗改善炎症指标，提示低资源地区FMF诊断需加强基因检测与临床意识。

　　### 熊猫家族性地中海热（FMF）：一个在索马里首次确诊的罕见病例

家族性地中海热（Familial Mediterranean Fever，简称FMF）是一种遗传性的自身炎症性疾病，主要影响地中海地区的族群，包括亚美尼亚人、土耳其人、阿拉伯人和北非人。该疾病的特点是反复发作的发热、浆膜炎（如腹膜炎、胸膜炎）以及全身性炎症反应。尽管FMF在这些地区较为常见，但在撒哈拉以南非洲的发病率却非常低，且由于缺乏临床意识和遗传检测资源，常被误诊或漏诊。

在索马里，这种疾病几乎未被报告，而该国的医疗资源有限，导致许多患者无法在本地获得准确诊断。本文报道的是一位57岁的索马里女性，她患有持续四年以上的反复高热、类似丹毒的皮肤红斑以及多关节疼痛。由于症状的非特异性以及本地缺乏分子诊断设施，她的诊断被延迟，最终被转诊至埃及进行进一步的评估和治疗。在埃及，通过基因检测确认了她携带MEFV基因的E148Q突变，这一突变是FMF的常见变异之一，尤其在地中海和北非人群中较为普遍。

### 病例特点与临床表现

这位患者最初出现的症状包括恶心、呕吐（每日2-3次）、疲劳和尿频。随着时间的推移，这些症状逐渐被高热（体温达39-40°C，腋下测量）和伴有疼痛、红斑的皮肤病变所取代，皮肤病变最初出现在右腿，随后扩散至乳房区域，成为双侧性病变。这些发作通常伴随关节痛、肌肉痛和头痛，持续时间在3至7天之间。最初，发作频率为每4至6个月一次，但随着时间推移，发作频率增加至每1至2个月一次。

由于症状的多样性以及缺乏明确的诊断线索，她在索马里的多家医院就诊时，医生虽然怀疑她患有FMF，但无法进行确诊。因此，她被建议前往国外进行进一步的诊断。在埃及，经过一系列实验室检查和影像学评估，最终确诊为FMF。这一过程不仅揭示了该疾病在索马里的罕见性，也突显了在医疗资源匮乏地区进行疾病诊断所面临的挑战。

### 实验室检查与影像学结果

在埃及，医生对患者进行了全面的实验室检查，包括血液和尿液分析。结果显示，她的血清淀粉样蛋白A（SAA）水平显著升高，达到68 mg/dL（正常范围为0-0.6 mg/dL），C反应蛋白（CRP）为19.5 mg/dL（正常范围为0-5 mg/dL），红细胞沉降率（ESR）为120 mm/h（正常范围为90-180 mm/h），C3补体水平为216 mg/dL（正常范围为90-180 mg/dL）。尿蛋白/肌酐比值升高至852 mg/dL（正常范围为0-200 mg/dL），但肌酐水平正常，为0.530 mg/dL。此外，血脂分析显示甘油三酯升高至202 mg/dL（正常范围为0-150 mg/dL），低密度脂蛋白（LDL）为143.6 mg/dL（正常范围为0-100 mg/dL），极低密度脂蛋白（VLDL）为40 mg/dL（正常范围为0-30 mg/dL），非高密度脂蛋白胆固醇（HDL）为184 mg/dL（正常范围为0-130 mg/dL）。

影像学检查方面，心脏超声显示射血分数为58%（正常范围为50-70%），腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）未发现明显异常。彩色多普勒超声显示右腿存在静脉曲张，而左腿的大隐静脉出现明显的炎症。此外，左侧大腿的磁共振成像（MRI）显示皮下水肿和轻微的骨关节积液。正电子发射断层扫描（PET）-CT检查显示右侧髋关节存在炎症改变。

### 治疗过程与疗效评估

患者在确诊后开始接受治疗，包括每日两次服用0.5 mg的秋水仙素（Colchicine）和每日20 mg的泼尼松（Prednisolone），并在四周内逐渐减量至10 mg。治疗开始后，患者在一周内出现了明显的临床改善，症状显著缓解。然而，在治疗四周后，尽管继续服用秋水仙素，她的ESR水平仍未恢复正常，而CRP和SAA水平仍较高。随后，她在一次急性发作后接受了肌内注射的酮咯酸（Ketorolac Tromethamine）和含有双氯芬酸与甲氧氯普胺的复合片，这些药物提供了比秋水仙素更显著的症状缓解。

此外，由于她的蛋白/肌酐比值升高，提示可能存在肾功能异常，医生开始使用依那普利（Ramipril）进行治疗，每日两次服用1.25 mg。治疗后，蛋白/肌酐比值显著下降至91.14 mg/dL（正常范围为0-200 mg/dL）。血脂异常也通过服用依折麦布（Ezetimibe）和阿托伐他汀（Atorvastatin）进行治疗，每日两次各服用10 mg和20 mg。根据患者存在的高密度脂蛋白风险因素，医生继续监测其血脂水平，并调整治疗方案。

### 疾病的遗传机制与临床意义

FMF的发病机制与MEFV基因的突变密切相关。MEFV基因编码一种名为Pyrin的蛋白质，该蛋白在调控先天免疫反应中发挥关键作用。Pyrin的异常激活会导致炎症因子如白细胞介素-1β（IL-1β）的过度释放，从而引发反复的炎症反应。MEFV基因的突变类型多种多样，其中p.E148Q突变是一种常见的变异，尤其在地中海和北非人群中较为普遍。尽管这一突变与较轻的临床表现相关，但在诊断标准中仍被认可，并在某些临床病例中具有重要意义。

### 疾病诊断的挑战与改进方向

在资源匮乏的地区，如索马里，FMF的诊断面临诸多挑战。首先，缺乏遗传检测设施使得医生难以准确确认该疾病的遗传基础。其次，由于临床意识不足，许多医生在面对反复发热和皮肤病变时，容易将其误认为其他更常见的感染性疾病，如疟疾和结核病。此外，FMF的症状具有高度的非特异性，使得诊断更加困难。

为了改善这种情况，有必要加强医生对FMF的认识，并将该疾病纳入反复发热的鉴别诊断中。同时，应推动本地遗传检测能力的建设，以便患者能够在本国获得及时的诊断和治疗。在撒哈拉以南非洲，由于许多患者生活在贫困中，前往国外就医并非现实的选择，这不仅增加了他们的经济负担，还加剧了健康不平等。

### 治疗策略与长期管理

秋水仙素是FMF的一线治疗药物，能够有效减少发作频率和严重程度，提高患者的生活质量，并预防严重的并发症，如淀粉样变性。推荐的剂量为儿童每日不超过0.5 mg（或0.6 mg药物，每日不超过0.6 mg），而成人每日剂量为1.0-1.5 mg（或0.6 mg药物，每日不超过1.8 mg）。在本病例中，患者每日两次服用0.5 mg的秋水仙素，剂量在标准范围内。

尽管治疗取得了良好的临床效果，但某些炎症指标如ESR和SAA仍未恢复正常，这可能表明炎症负担尚未完全消除，或者需要进一步优化秋水仙素的剂量。此外，由于当地缺乏生物制剂如抗IL-1药物，治疗方案无法进一步升级，这在资源匮乏的环境中是一个重要的限制。

### 未来展望与公共卫生建议

这一病例不仅揭示了FMF在索马里的罕见性，也突显了在低资源环境中进行罕见遗传病诊断的困难。为了减少患者的痛苦和避免不必要的并发症，有必要提高医生对FMF的诊断能力，并加强本地的遗传检测资源。此外，还应推动国际间的合作，以便为资源匮乏地区提供更先进的诊断工具和治疗方案。

在撒哈拉以南非洲，由于经济条件和医疗资源的限制，许多患者无法获得及时的诊断和治疗。因此，加强地区间的信息交流和资源共享，有助于提高FMF的诊断率和治疗效果。同时，应通过教育和培训，提高基层医生对FMF的认识，使他们能够在早期阶段识别该疾病，并采取相应的治疗措施。

### 研究的意义与影响

本研究的意义在于揭示FMF在索马里的存在，并强调在低资源环境中进行罕见遗传病诊断的重要性。这一病例不仅为FMF在非洲的分布提供了新的证据，也为全球范围内的疾病管理提供了参考。通过这一案例，可以更好地理解FMF在不同人群中的临床表现和诊断挑战，并为未来的研究和临床实践提供指导。

此外，本研究还突显了在缺乏遗传检测设施的情况下，患者可能需要前往国外进行进一步的诊断和治疗。这种做法虽然在某些情况下是必要的，但也会增加患者的经济负担，并加剧健康不平等。因此，有必要推动本地医疗资源的发展，使患者能够在本国获得及时的诊断和治疗。

### 结论

综上所述，FMF在索马里的首次确诊不仅为该疾病的地理分布提供了新的数据，也强调了在资源匮乏地区进行罕见遗传病诊断的必要性。通过这一案例，我们可以看到，尽管FMF在地中海地区较为常见，但在撒哈拉以南非洲，尤其是索马里，该疾病的诊断和治疗仍然面临诸多挑战。为了改善这种情况，有必要加强医生对FMF的认识，并推动本地的遗传检测能力发展。同时，应通过国际合作，为资源匮乏地区提供更先进的诊断工具和治疗方案，以减少患者的痛苦和避免不必要的并发症。只有通过多方面的努力，才能实现FMF的有效管理，提高患者的生活质量和预后。