一项整合了跨专业持续医学教育与质量改进的举措，旨在针对社区基层医疗服务中2型糖尿病患者的心血管和肾脏风险问题

《Journal of CME》：An Integrated Interprofessional Continuing Medical Education and Quality Improvement Initiative to Address Cardiovascular and Renal Risk in Patients with Type 2 Diabetes in Community-Based Primary Care Practices

本研究开发并实施了一项结合质量改进（QI）和继续医学教育（CME）的干预措施（QICMEi），旨在提升多学科初级保健提供者（PCPs）对2型糖尿病（T2D）合并心血管疾病（CVD）或慢性肾病（CKD）患者的管理能力。通过电子健康记录（EHR）分析、问卷调查和访谈，评估干预效果。结果显示，PCPs的知识、信心和团队协作能力显著提高，但EHR数据中SGLT-2i/GLP-1RA处方率变化不显著，主要受保险授权、药物成本及高基线处方率影响。研究强调了系统支持在行为改变中的重要性。

　　类型2糖尿病（T2D）是一种复杂的慢性疾病，其管理需要患者与医疗保健提供者（HCPs）之间的持续协作。在疾病的发展过程中，心血管疾病（CVD）和慢性肾病（CKD）常常作为并发症出现，显著影响患者的健康状况和生活质量。对于患有T2D并伴有或处于心血管疾病或慢性肾病风险的患者，使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）已被证明是有效的治疗手段。然而，这些药物的处方率在实际临床实践中仍较低，特别是在某些患者群体中。因此，提高医疗人员的专业知识、技能和信心，以及改善团队协作和患者沟通，成为优化T2D管理的关键。

为了应对这一挑战，研究人员设计并实施了一项名为“质量改进与持续医学教育干预”（QICMEi）的综合项目。该干预措施旨在提升跨专业医疗团队在T2D管理中的能力，并改善患者的治疗结果。项目实施地点为一家大型综合医疗系统中的两个社区基础家庭健康中心（FHCs）。医疗团队包括内分泌科医生、初级保健医生（PCPs）、护士、药剂师等。在干预过程中，团队首先通过电子健康记录（EHR）分析患者治疗模式，确定质量改进目标和教育需求。随后，医疗团队围绕这些目标展开讨论，并制定改进措施，包括开发患者教育材料和优化临床流程。

在QICMEi实施过程中，医疗团队每周召开会议，持续六个月。会议中使用了“电梯演讲”和“鱼骨图”等工具，帮助团队识别实际治疗中的关键问题，并基于这些问题制定解决方案。此外，医疗团队还参与了三次现场互动病例讨论和三次在线研讨会，这些活动旨在增强其对T2D治疗指南和最新证据的理解。为了促进患者对治疗方案的接受和依从，项目还开发了用于门诊室的患者讨论辅助表，以及嵌入EHR中的“智能短语”和“就诊后摘要”（AVS），这些工具能够提醒医疗人员并帮助他们向患者传达治疗的益处、风险和副作用。

研究结果显示，参与QICMEi的医疗人员在知识、技能和信心方面均有所提升。特别是在识别患者是否符合SGLT-2i或GLP-1RA处方标准方面，医疗人员的困难显著减少。然而，从EHR数据来看，处方模式的变化并不具有临床意义，这可能与较高的基线处方率和医疗系统中的现实挑战有关，例如保险授权流程和药物成本问题。这些因素可能在一定程度上限制了医疗人员在实际工作中进一步优化治疗方案的意愿。

在患者层面，研究发现，尽管处方率略有上升，但这种变化并未显著影响患者的健康结果。这表明，仅仅提高医疗人员的知识和技能并不足以改变临床实践，还需要系统层面的支持，例如改善保险流程、降低药物成本以及增强医疗团队之间的协作。此外，研究还强调了共享决策（SDM）在T2D管理中的重要性，认为这种模式能够更好地满足患者的需求，并提升其生活质量。

项目实施过程中，医疗团队之间的协作得到了加强。非医生类医疗人员（如护士和药剂师）表示，他们对自身在T2D患者治疗中的角色有了更清晰的认识，并感到更有能力参与治疗决策。这种团队协作的改善有助于提升整体的医疗服务质量，并促进患者与医疗人员之间的有效沟通。然而，研究也指出，一些因素可能阻碍了治疗方案的优化，例如患者对注射治疗的恐惧、药物费用问题以及保险审批的复杂性。这些问题需要在未来的干预措施中得到更深入的关注和解决。

从研究结果来看，尽管QICMEi在提升医疗人员知识和技能方面取得了显著成效，但其对处方行为的影响相对有限。这可能是因为在实施前，这些医疗中心的处方率已经高于全国平均水平，且部分患者可能已处于良好的血糖控制状态，从而降低了医疗人员对进一步治疗的紧迫感。此外，某些药物（如GLP-1RA）在研究期间面临供应短缺，这也在一定程度上影响了处方的普及。

研究还揭示了医疗系统中一些深层次的问题，例如医疗人员在面对复杂治疗决策时的依赖性和系统性障碍。这些障碍包括但不限于保险授权流程、药物成本、患者对治疗的接受度等。为了克服这些障碍，未来的研究和干预措施需要考虑更多的系统层面因素，而不仅仅是提升医疗人员的个体能力。此外，研究还强调了持续医学教育（CME）在改善医疗实践中的作用，认为CME不仅能够提升医疗人员的专业能力，还能够促进团队协作，从而提高整体的医疗质量。

QICMEi的实施过程为未来类似项目提供了重要的经验和启示。首先，它表明，单纯的知识提升并不足以改变医疗行为，必须结合系统支持和实际临床环境的优化。其次，项目强调了跨专业团队合作的重要性，认为只有通过团队协作，才能更有效地解决复杂的医疗问题。第三，EHR的使用在干预过程中发挥了关键作用，不仅帮助医疗团队识别问题，还为后续的监测和评估提供了数据支持。最后，研究还指出，医疗人员在面对实际挑战时，需要更多的资源和工具来支持其决策和行动，例如简化保险流程、提供患者教育材料和优化临床沟通方式。

尽管QICMEi在某些方面取得了积极成果，但研究也指出了其局限性。首先，由于项目仅在两个社区健康中心实施，因此其结果可能无法推广到其他不同组织架构的医疗机构。其次，EHR数据的分析仅限于两个时间点的横断面比较，未能全面捕捉医疗人员行为的长期变化。此外，研究中未考虑可能影响结果的混杂因素，例如不同患者群体的基线特征差异。最后，由于研究中采用了自我报告的数据，因此可能存在一定的偏差，尤其是在衡量医疗人员技能和信心时。

综上所述，QICMEi在提升医疗人员的知识、技能和信心方面取得了显著成效，同时也揭示了医疗系统中的一些关键挑战。未来的研究和实践应更加关注如何将这些知识和技能转化为实际的医疗行为，同时需要采取多方面的措施来克服系统性障碍。这包括优化保险流程、降低药物成本、加强跨专业团队合作以及提升患者对治疗的接受度。此外，持续医学教育和质量改进措施的结合，不仅能够提升医疗人员的专业能力，还能够促进更有效的团队协作，从而改善整体的医疗质量和患者结局。