综述：了解使用避孕措施时出现的异常出血情况：给临床医生的指导建议

《Open Access Journal of Contraception》：Understanding Problematic Bleeding When Using Contraception: Guidance for Clinicians

异常子宫出血（AUB）是激素避孕的常见副作用，导致治疗中断。出血分为撤退性（激素中断期）和突破性（用药期间），后者与激素波动或子宫内膜不稳定相关。管理需结合患者教育、调整避孕方案（如更换雌激素/孕激素类型、剂量或剂型）、非甾体抗炎药等干预。AUB机制复杂，需个体化策略，但标准化指南仍待完善。

　　异常子宫出血（AUB）是激素避孕（HC）使用过程中常见的副作用之一，同时也是导致女性停止使用避孕措施的重要原因。AUB通常表现为月经周期中非计划性的出血或点滴状出血，可能在使用激素避孕的初期阶段尤为常见，但有时也会在长期使用中持续存在。这种出血现象不仅影响女性的生活质量，还可能增加意外怀孕的风险。因此，对AUB的科学理解和有效管理对于提高避孕方法的依从性和安全性具有重要意义。

AUB主要分为两种类型：撤退性出血和突破性出血（BTB）。撤退性出血通常发生在激素避孕方法的停药期，即当外源性激素水平突然下降或停止时，子宫内膜会因失去激素的维持作用而发生脱落，从而引发出血。这种出血通常具有一定的规律性，与避孕方法的周期性设计密切相关。而突破性出血则是在持续使用激素避孕期间发生的非计划性出血，其发生可能与激素水平的波动、子宫内膜对激素的反应不稳定，或者使用方法不当有关。

在激素避孕方法中，联合口服避孕药（COCs）和单纯孕激素避孕（POC）是两种主要的类型。COCs通常含有雌激素和孕激素的组合，通过抑制排卵、改变子宫内膜的结构以及减少宫颈粘液分泌来达到避孕效果。然而，COCs的使用可能导致突破性出血，尤其是在初期阶段，或者在某些特定类型的COC中。这种现象通常与子宫内膜未能充分稳定有关，因为外源性激素的波动可能影响子宫内膜的正常功能。相比之下，POC由于其持续的孕激素暴露，可能会导致子宫内膜的结构改变，例如萎缩和血管脆弱，从而增加异常出血的风险。

为了更好地管理AUB，临床实践中需要采取一系列策略。首先，充分的患者教育和咨询是关键。女性在开始使用激素避孕方法时，往往对可能出现的出血现象缺乏足够的认知，因此医生需要详细解释AUB的可能原因、发展过程以及应对措施。通过这种方式，患者可以更好地理解异常出血并不意味着避孕失败，而是一种常见的生理反应，通常会随着时间推移而改善。此外，医生还应强调遵循正确的用药方案的重要性，例如每日按时服用COC、正确使用阴道环或透皮贴剂，以减少因用药不规律导致的激素波动。

其次，提高患者的依从性是减少突破性出血的重要手段。对于需要每日服药的COC，患者如果漏服或服药时间不一致，可能会导致激素水平的不稳定，从而增加异常出血的可能性。因此，建议患者采用提醒工具、将避孕药物与日常活动相结合，或者使用数字化管理手段，以提高用药的规律性和依从性。对于阴道环或透皮贴剂，同样需要确保按照规定的时间进行更换或使用，以维持稳定的激素水平。此外，一些外部因素，如药物相互作用、生活习惯（如吸烟）或肠道菌群的变化，也可能影响激素避孕的吸收和代谢，进而导致异常出血。因此，医生在评估患者时，需要综合考虑这些因素，以提供更个性化的管理方案。

在选择避孕方法时，医生应根据患者的个体需求进行调整。例如，某些COC含有较低剂量的雌激素，可能导致激素水平波动，从而增加突破性出血的风险。因此，对于出现异常出血的患者，可以考虑增加雌激素剂量或更换为具有更稳定代谢特性的激素类型，如酯异炔雌醇（EE）或雌三醇（E4）。同时，孕激素的选择也至关重要。某些孕激素，如诺孕酮（LNG）或地诺孕烯酮（DNG），具有较长的半衰期和较强的抗增殖作用，能够更好地维持子宫内膜的稳定性，从而减少异常出血的发生。相反，半衰期较短的孕激素可能无法提供足够的激素支持，导致子宫内膜更容易受到波动的影响。

此外，对于某些患者，可能需要考虑更换避孕方法。例如，如果患者在使用单纯孕激素避孕药（如POP）时持续出现异常出血，可以考虑更换为具有更高“转化指数”（TI）的药物，如含有地诺孕烯酮的POP，因为TI反映了药物对子宫内膜的影响程度。TI较高的药物通常能够更好地稳定子宫内膜，减少异常出血的发生。另一方面，对于使用ENG植入剂的患者，如果异常出血持续存在，可以考虑更换为其他类型的避孕方法，如联合激素避孕药（CHC）或长效可逆避孕方法（LARC），如左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）或含孕激素的皮下植入剂。这些方法可能在某些情况下提供更好的出血控制。

在某些情况下，医生可能需要采取药物干预措施来管理AUB。例如，非甾体抗炎药（NSAIDs）可以通过抑制前列腺素的合成，减少子宫内膜的炎症反应和血管脆弱性，从而降低异常出血的风险。在ENG植入剂用户中，NSAIDs如美芬amic酸和布洛芬已被证明能够有效减少突破性出血的发生。对于LNG-IUS用户，NSAIDs同样可以用于控制早期的异常出血，尤其是在出血较为严重或频繁的情况下。然而，NSAIDs的使用通常是临时性的，无法从根本上解决出血问题，因此仅适用于短期管理。

对于某些特定类型的异常出血，如由持续孕激素暴露引起的子宫内膜萎缩，医生可能会考虑添加低剂量的雌激素补充剂。例如，使用外源性雌激素可以提高子宫内膜的稳定性，减少血管脆弱性，并改善出血模式。然而，雌激素的使用需要谨慎，因为其可能影响避孕效果或引发其他副作用。因此，医生在考虑使用雌激素补充剂时，应充分评估患者的个体情况，并在必要时进行定期监测。

另一种可能的干预措施是使用抗纤溶药物，如氨甲环酸。这种药物能够减少子宫内膜的纤溶活性，从而降低出血量。然而，其对长期出血模式的影响有限，因此通常用于处理特定的出血事件，而非作为长期管理手段。此外，选择性雌激素受体调节剂（SERMs）如他莫昔芬，可以通过部分激活子宫内膜的雌激素受体，改善子宫内膜的结构稳定性，从而减少异常出血的发生。然而，这类药物的使用仍需进一步研究以确认其在激素避孕管理中的实际效果。

最后，医生还需要关注患者的其他潜在健康问题，如感染或子宫内膜异位症，这些因素可能导致异常出血的发生。因此，对于持续出现异常出血的患者，应建议进行适当的诊断检查，如妊娠试验、盆腔超声、宫颈和阴道分泌物检测等，以排除其他可能的病因。此外，对于某些患者，特别是那些在使用激素避孕方法后持续出现异常出血的人群，可能需要重新评估其避孕选择，以找到更适合的方案。

综上所述，AUB是激素避孕使用过程中常见的问题，其发生与多种因素有关，包括激素水平的波动、子宫内膜的适应过程以及患者的个体差异。有效的管理需要综合考虑患者的用药依从性、激素选择、剂量调整以及可能的药物干预措施。通过科学的管理和个性化的治疗方案，可以显著改善患者的出血状况，提高避孕方法的长期使用率和满意度。同时，进一步的研究和标准化的指南对于优化AUB的临床管理具有重要意义，有助于减少不必要的医疗干预和提高女性的健康水平。