内镜下颞下关键孔入路：解剖学可行性及临床应用 [SevEN-016]

《Brain and Spine》：Endoscopic pre-subtemporal keyhole approach: Anatomical feasibility and clinical applications [SevEN-016]

颅底病变内镜预颞下关键孔入路术：解剖验证与临床应用显示该术式能安全暴露岩骨-蝶骨区及脑干前外侧结构，减少颞肌萎缩和神经损伤，尤其适用于小型 meningioma。

　　### 解读：微创手术在颅底病变治疗中的应用进展

颅底病变因其位置深在、周围结构复杂，长期以来是神经外科手术的一大挑战。这类病变往往位于颅底的多个区域，包括岩斜区、桥脑腹外侧以及前颅窝与中颅窝交界处的颅咽管区域。传统的手术方式通常需要较大的开颅范围和大量的脑组织牵拉，这不仅增加了手术的侵入性，还可能导致静脉损伤、脑组织损伤、术后并发症如脑脊液漏、神经功能障碍等问题。近年来，随着内镜技术的迅速发展，微创手术逐渐成为颅底病变治疗的重要手段。内镜经鼻入路（Endoscopic Endonasal Approach, EEA）因其创伤小、恢复快等优势，已被广泛应用于颅底肿瘤切除。然而，EEA在处理向岩斜区或桥脑外侧延伸的病变时存在一定的局限性，因为其横向视野受到限制，难以有效暴露和处理这些区域的病灶。

为了解决这一问题，研究人员提出了一种新的内镜前岩部锁孔入路（Endoscopic Pre-subtemporal Keyhole Approach, EPSKA）。该方法结合了标准的岩部锁孔开颅术与一个额外的内侧下岩部骨窗，从而在不扩大颅骨切口的情况下，为手术提供更广阔的视野和更灵活的操作空间。通过在尸体和临床实践中验证，EPSKA被证明可以安全地暴露关键的神经血管结构，如三叉神经、脑干、桥脑以及岩部区域，同时减少对颞叶的牵拉，保护颞肌的完整性，从而降低术后并发症的发生率。

在尸体解剖研究中，研究人员通过模拟EPSKA的操作流程，确认了其对前颅窝-中颅窝交界区域、岩斜区和桥脑腹外侧的暴露效果。通过这一微创入路，医生能够在不进行广泛脑组织牵拉的情况下，实现对深部结构的直接可视化和操作。在临床应用方面，该技术被用于10名患者的手术治疗，其中包括8例脑膜瘤、1例表皮样囊肿和1例海绵状血管瘤。手术结果表明，四例患者实现了全切除（GTR），两例实现了近全切除（NTR），四例为部分切除（STR），并且有9例患者术后神经功能明显改善。术后未出现永久性神经功能恶化或颞肌萎缩的情况，这表明EPSKA在保护神经血管结构方面具有显著优势。

EPSKA的优势在于其微创特性，同时保持了良好的手术暴露和操作自由度。与传统的岩部入路相比，该方法减少了手术时间和术中出血量，也缩短了术后住院时间。对于小型或中等大小的颅底病变，特别是位于岩斜区和前颅窝-中颅窝交界处的脑膜瘤，EPSKA展现出良好的临床效果。然而，该方法在处理大体积或高度血管化的病变时仍存在一定的局限性，因为其有限的深度和角度可能影响对基底动脉及其穿支的处理。因此，EPSKA更适合用于那些血管负担较轻、病灶位置相对明确的病变。

此外，EPSKA的实施需要术者具备较高的内镜操作技巧和对颅底解剖结构的深入理解。由于其工作空间狭小，手术过程中需要精确协调双器械操作与内镜视野，确保在有限空间内安全有效地进行病变切除。因此，术前的充分准备和术中对操作细节的严格把控是实现良好手术结果的关键。

### 技术细节与操作流程

EPSKA的操作流程包括以下几个关键步骤：首先，进行小范围的皮肤切口，通常为4-5厘米的垂直切口，位于颧弓的内侧并向上延伸至颞上线，距离外耳道前方约1厘米。接着，进行部分颧弓骨切除，以优化手术路径。随后，实施标准的岩部锁孔开颅术，形成一个约2×2厘米的颅骨窗。在这一过程中，需要特别注意保护颞肌，采用肌肉分离和分层牵拉技术，以减少术后肌肉萎缩的风险。接下来，通过内侧下岩部骨窗进一步扩大手术视野，便于进行岩部切除，从而暴露三叉神经及其分支。通过这一系列操作，医生可以安全地进入颅底深部，实现对病变的精准切除。

在内镜辅助下，手术过程中可以更清晰地观察到术中所涉及的神经血管结构，如三叉神经、脑干、桥脑以及基底动脉等。通过内镜的宽视角和全景视野，医生能够更有效地进行病变切除，同时减少对周围组织的损伤。术后，使用人工硬脑膜替代物进行硬脑膜修补，并将骨瓣复位并固定，以确保手术的完整性和安全性。

### 临床应用与结果分析

在临床应用中，EPSKA被用于10名患者的手术治疗，其中8例为脑膜瘤，1例为表皮样囊肿，1例为海绵状血管瘤。所有患者均在术中实现了良好的病变暴露和切除，术后神经功能明显改善。术后随访显示，没有患者出现肿瘤复发或进展，也没有新的永久性神经功能损伤。值得注意的是，所有患者在术后均未出现颞肌萎缩，这表明EPSKA在保护颞肌方面具有显著优势。

在对比分析中，研究人员将EPSKA与其他传统颅底手术方法进行了比较，包括前岩部入路、后岩部入路和联合入路。结果显示，EPSKA在手术时间、术中出血量和术后住院时间方面均优于其他方法。此外，EPSKA在减少术后并发症方面表现突出，特别是在避免颞肌萎缩方面。然而，尽管EPSKA在临床结果上表现良好，但其适用于较小病变的特性也意味着，对于较大或高度血管化的病变，可能需要进一步优化或结合其他手术入路。

### 技术优势与局限性

EPSKA的主要优势在于其微创特性，能够减少手术创伤，提高患者的术后恢复质量。通过结合标准的岩部锁孔入路与额外的内侧下岩部骨窗，该方法在不扩大颅骨切口的情况下，实现了对颅底深部结构的充分暴露。此外，内镜的使用使得术中视野更加清晰，有助于更精确的操作。EPSKA还避免了对颞叶的过度牵拉，从而降低了术后认知功能下降和视觉功能障碍的风险。

然而，EPSKA也存在一定的局限性。首先，该方法对术者的操作技巧和经验要求较高，尤其是在狭窄的手术空间内进行精细的神经血管分离和病变切除。其次，对于大型或高度血管化的病变，EPSKA可能无法提供足够的操作空间，导致手术难度增加。因此，术前对病变的大小、位置和血管情况的充分评估是选择该手术方法的关键。

### 未来展望与研究方向

EPSKA作为一种新兴的微创手术方法，为颅底病变的治疗提供了新的思路和手段。然而，目前的研究样本量较小，且为回顾性分析，这可能影响结果的普遍性和可靠性。因此，未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步验证EPSKA的临床效果和安全性。此外，随着内镜手术器械和技术的不断进步，EPSKA的应用范围有望进一步扩大，可能适用于更多类型的颅底病变。

同时，EPSKA的实施也需要术者不断积累经验，掌握精细的内镜操作技巧。为了提高手术的安全性和有效性，未来的研究应关注如何优化手术步骤，减少操作时间，降低术中出血量，并提高术后恢复质量。此外，结合其他颅底手术入路的混合策略可能有助于解决EPSKA在处理大体积病变时的局限性，从而实现更全面的颅底病变治疗。

总之，EPSKA在微创颅底手术中展现出良好的应用前景，尤其适用于小型或中等大小的病变。随着技术的不断完善和术者经验的积累，EPSKA有望成为颅底手术治疗的重要选择之一。